昏迷氣管切開患者腰穿術后的體位護理

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

側臥位腰椎穿刺（以下成為腰穿）術是經(jīng)腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓，并取出腦脊液進行檢查的一種方法，為局部麻醉下需進行的有創(chuàng)性檢查，為當下臨床診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要方法之一。腰穿術中易誘發(fā)個體在生理與心理上產(chǎn)生不適感，腰背部疼痛是腰穿術后最常見并發(fā)癥，多在患者腰穿后48 h內(nèi)出現(xiàn)，影響患者心理狀態(tài)，可能誘發(fā)焦躁、抑郁等不良情況，進而可能干擾臨床治療工作的有序性[1]。為降低昏迷氣管切開者腰穿術后并發(fā)癥，提升舒適度，需加強術后體位護理干預。本次研究選擇我院在2016年8月至2017年12月期間收治的60例昏迷氣管切開患者資料，對其腰穿術后兩種不同體位護理應用效果進行分析與比較，現(xiàn)做出如下匯報與總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料：取60例昏迷氣管切開且經(jīng)歷腰穿術的患者為本次研究對象，樣本入選時間為2016年8月至2017年12月，①納入標準：患者及家屬對本次研究知情參與，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8；具有典型的氣管切開指征；②排除標準：肝腎等重要臟器功能嚴重不全、精神類疾病、妊娠與哺乳期者。等分為Ⅰ、Ⅱ兩組，Ⅰ組男19例，女11例；年齡18～66（39.57±10.21）歲；疾病類型：重癥腦挫裂傷11例，腦血管意外14例，重癥肺炎4例，其他1例。Ⅱ組男17例，女13例；年齡17～68（39.17±10.58）歲；疾病類型：重癥腦挫裂傷12例，腦血管意外13例，重癥肺炎3例，其他2例。兩組患者性別、年齡分布、疾病類型等基線資料經(jīng)分析、比較，均無明顯差異（P＞0.05），有可比較性。

1.2 方法：兩組患者體位護理前，護理人員均要向患者及其家屬詳細講述腰穿術后體位護理的目的、意義與注意事項等，獲得其理解與配合。

1.2.1 Ⅰ組：術后給予去枕平臥6～8 h，雙臂平放在身體兩側，兩腿自然伸直，1周后下床活動。

1.2.2 Ⅱ組：患者術后取去枕屈膝平臥位，即協(xié)助患者屈曲兩側膝蓋，并將1～2個軟枕放置在膝下，2 h后，調(diào)整為抬平頭側臥位，即將1～2個軟枕安置在枕骨下，促使頭和軀干呈一直線，以免屈曲與頭下垂，雙臂屈肘，一手放于胸前，另一手放置在枕旁，小腿略微伸直，大腿略微屈曲，結合實際需求，決定是否在兩膝間、背后、胸腹前放置軟枕。2 h后，再和去枕屈膝平臥位交替進行，術后6～8 h后臥床休息，1周后指導患者下床活動。此外，護理人員在護理期間動作應輕緩，以防套管活動產(chǎn)生刺激或套管脫落誘發(fā)呼吸困難?；颊吲P床期間定時翻身、叩背與按摩受壓部位，注意保護骨隆突位置，以降低皮膚壓瘡的發(fā)生率。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發(fā)癥評價標準：①頭痛程度評定：Ⅰ級術后無疼痛感或原有疼痛癥狀減輕或無改變；Ⅱ級術后患者自感出現(xiàn)疼痛，或原有頭痛癥狀加重；Ⅲ級術后患者自感頭痛感顯著或劇烈疼痛，需給予鎮(zhèn)痛藥物治療。②腰酸背痛程度評定：Ⅰ級無腰酸背痛癥狀出現(xiàn)；Ⅱ級出現(xiàn)腰酸背痛癥狀，但處于患者可耐受范圍內(nèi)；Ⅲ級出現(xiàn)明顯的腰酸背痛癥狀，影響腰背部活動與正常行走，需對癥處理。③皮膚受壓程度評定：Ⅰ級受壓皮膚未出現(xiàn)紅或輕微紅現(xiàn)象，面積＜40 cm2，無需處理可自行消退；Ⅱ級受壓皮膚發(fā)紅，面積＜135 cm2，患者可耐受，經(jīng)對癥處理后，1周中皮膚癥狀可完全消失；Ⅲ級受壓皮膚紫紅現(xiàn)象顯著，面積＞135 cm2，皮下有硬結分布，皮膚溫度相對較高，經(jīng)對癥處理后，癥狀未能完全消退。

1.3.2 舒適度評價標準：采用我院自編《護理滿意度調(diào)查量表》（百分制），分為舒適、較舒適、不舒適3級別，舒適率=（舒適+較舒適）/總數(shù)×100%。

1.3.3 心理狀態(tài)評價標準：分別在體位護理前后評價。SAS量表中輕度：50～60分，中度：61～70分，重度：＞70分；SDS中輕度：53～62分，中度：63～72分，重度：＞72分。

1.4 統(tǒng)計學處理：選用SPSS19.0軟件包處理數(shù)據(jù)，（±s）表示計量資料，率（%）表示計數(shù)資料，分別用獨立樣本t與χ2進行檢驗。當P＜0.05時，提示差異有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較：Ⅱ組患者術后頭痛、腰背痛與皮膚受壓并發(fā)癥Ⅱ級、Ⅲ級占有率均低于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 舒適度比較：Ⅱ組護理舒適率為93.33%（其中舒適24例、較舒適4例、不舒適2例），Ⅰ組護理舒適率為73.33%（其中舒適15例、較舒適7例、不舒適8例），組間數(shù)據(jù)經(jīng)比較，差異較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 心理狀態(tài)評分情況比較：護理前，兩組患者SAS、SDS評分差異不顯著（P＞0.05）；經(jīng)體位護理后，以上兩項指標均有所降低；護理后，Ⅱ組SAS、SDS評分低于護理前與同期Ⅰ組護理后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 護理前后兩組患者負面情緒改善情況比較（±s，分）

表2 護理前后兩組患者負面情緒改善情況比較（±s，分）

3 討論

腰椎穿刺過程中，患者需保持彎腰側臥位，從L3～4椎間隙穿刺，在穿刺操作過程中，多應用20號穿刺針（小兒用21～22號）順沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，需將針退至皮下等到角度糾正后再進行穿刺。成人進針大概4～6 cm（小兒約3～4 cm）時，通常就可以穿破硬脊膜進而抵達蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯的同時有腦脊液流出，測量顱內(nèi)壓并緩緩放液（＜2～3 mL），再次置入針芯拔出穿刺針。腦脊液是存儲在腦室與蛛網(wǎng)膜下腔中的一類無色、透明液體，總量約為150 mL。有研究發(fā)現(xiàn)，機體每天大約會產(chǎn)生500 mL/d的腦脊液，即每小時腦脊液的生成量約為20 mL[2]。故此，腰椎穿刺過程中抽取2～3 mL腦脊液送檢，無需1 h就能得到良好補充。當蛛網(wǎng)膜下腔壓力＜靜脈竇壓力時，蛛網(wǎng)膜上的細管道中活瓣自行閉合，進而實現(xiàn)對蛛網(wǎng)膜下腔壓力的有效調(diào)控。腰穿術后若給予位、立位、頭墊高枕等不當體位，很可能加大低顱內(nèi)性頭痛發(fā)生的風險率。

當下，腰椎穿刺術為神經(jīng)科常用的一種檢查方法，其具有雙重作用，不僅可以作為診斷性穿刺，用于測量顱內(nèi)壓、檢查、腦脊液置換和腦脊液動力學，為疾病臨床診斷提供可靠的數(shù)據(jù)支持，其也可以作為治療性穿刺，當椎管中引流出刺激性腦脊液時，注入藥物，進而實現(xiàn)對疾病的直接治療?？傊?，腰穿術在診治神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面體現(xiàn)出重要價值，且具有操作簡單、較為安全等特征。但國內(nèi)外大量的臨床實踐與研究發(fā)現(xiàn)，腰穿術后患者可能產(chǎn)生程度不一的并發(fā)癥，以頭痛、嘔吐、腰背疼痛、壓瘡等為主，且以上并發(fā)癥的發(fā)生率和體位護理存在一定相關性。國內(nèi)教科書上指出，腰穿術后患者需去枕平臥6 h，其能有效降低術后頭痛癥狀的發(fā)生率。但是國際上持有對立觀點較為常見，很多學者認為，腰穿后患者臥位時間過久可能會增加很多術后并發(fā)癥發(fā)生率，以腰酸、腹脹、尿潴留、失眠及精神異常等為主[3]。

回顧長期的臨床實踐，本文筆者發(fā)現(xiàn)，以往腰穿術后患者給予去枕平臥6～8 h的傳統(tǒng)體位護理干預，其目的是降低腦脊液外滲量，維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，以免顱內(nèi)壓驟然降低而對顱內(nèi)靜脈竇與腦膜產(chǎn)生明顯的牽拉作用，進而誘發(fā)頸、枕、額部低顱壓性頭痛。頭痛癥狀多發(fā)生在術后1～2 d內(nèi)，第3天時最為嚴重，多會持續(xù)10～14 d，14 d后頭痛癥狀通常會自行緩解至痊愈[4]。腰穿后頭痛位置不固定，但以枕部居多，頂部與額部位居其次。頭痛癥狀坐位時加重，平臥時緩解。本次研究選擇的病例均是氣管切開患者，氣管切開后，促使氣道和外界環(huán)境相通，尤其是在已患因素的作用下，患者的正常細胞吞噬功能受損，機體免疫能力急劇降低，故此并發(fā)癥發(fā)生率也相應提升[5]。

本文旨在探究昏迷氣管切開者腰穿術后的最適體位，以期彌補傳統(tǒng)體位護理過程中存在的缺陷，降低患者腰穿術后并發(fā)癥發(fā)生率、提升舒服度、保持更積極樂觀的心態(tài)參與臨床治療與護理工作，進而提升生存質(zhì)量，減縮住院時間，降低醫(yī)療成本?；诖?，Ⅱ組給予去枕屈膝平臥與抬平頭側臥。在平臥時，促使兩膝蓋盡量保持屈曲狀態(tài)，將1～2各軟枕放置在膝蓋下部，稍微抬起小腿，屈曲大腿，同時視情況而定，在雙腿、兩膝、胸腹前放置軟枕。以上體位護理措施的應用，能有效規(guī)避由下肢過度伸張，牽拉肌肉而導致肌肉過度緊張的現(xiàn)象，促使腰背部肌肉處于相對放松狀態(tài)，進而有效緩解或解除了腰背部在術后產(chǎn)生的疼痛、酸脹等不適感，此時患者身心能整體放松，降低腰背部的不適癥狀發(fā)生率，同時對心理環(huán)境也起到良好的調(diào)節(jié)與改善作用[6]。

從人體解剖形態(tài)上分析，人體的整個脊柱存在4個生理彎曲，頸椎前凸，胸椎后凸。給予去枕平臥位是，頭部低于軀干，時間偏長時會導致患者產(chǎn)生極明顯的不適感。而若患者處于側臥位，椎管基本上處于水平位，此時側臥位對顱內(nèi)壓幾乎不產(chǎn)生影響，故此頭痛發(fā)生的概率相對較低[7]。另外，去枕平臥6～8 h內(nèi)體位固定不便，造成肌肉與韌帶過于進展，易誘發(fā)腰背疼痛，勞累不適等感覺，外加局部皮膚受壓時間過長，影響血液循環(huán)，更容易誘發(fā)壓瘡。而去枕屈膝平臥與抬平頭側臥，每隔2 h交替變換1次。和傳統(tǒng)單純的去枕平臥體位護理方法相比較，該體位護理干預有助于減縮皮膚受壓時間，其一方面能規(guī)避傳統(tǒng)體位中頭痛發(fā)生率較高的優(yōu)勢，同時也彌補由于腰背部皮膚長時間過度受壓造成機體血液循環(huán)不暢的缺陷，促使腰穿術后患者的腰背部皮膚處于相對放松的狀態(tài)中，有效減少皮下淤血、硬結的發(fā)生率，明顯提升患者治療期間的舒適度。另外有研究發(fā)現(xiàn)，長時間持續(xù)不便的體位，也對汗液、尿液等刺激及時消除造成不良影響，潮濕環(huán)境也是誘發(fā)壓瘡出現(xiàn)的重要因素之一[8]。

本次研究共選擇60例昏迷氣管切開且行腰穿術患者，等分為Ⅰ組與Ⅱ組各30例，術后Ⅰ組在給予傳統(tǒng)的去枕平臥位，Ⅱ組患者接受去枕屈膝平臥位與抬平頭側臥，每2 h更換1次。結果顯示：Ⅱ組患者術后頭痛、腰背痛與皮膚受壓并發(fā)癥Ⅱ級、Ⅲ級占有率均低于Ⅰ組，Ⅱ組舒適率高于Ⅰ組，SAS、SDS評分低于Ⅰ組，組間數(shù)據(jù)經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與國內(nèi)部分研究結果高度相似[9-10]。由此可見，昏迷氣管切開者穿刺后接受去枕屈膝平臥位與抬平頭側臥體位干預，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升治療舒適度，改善心理狀態(tài)，值得進一步推廣。