股骨骨折患者采用腰叢-坐骨神經聯合阻滯的可行性

（葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001）

老年股骨上端骨折為一類臨床常見外科疾病。和年輕患者相比，因為老年人通常存在神經系統、心血管系統以及腎臟等重要器官并發癥[1]。因此對患者開展術前麻醉時使用何種方式減少風險以及禁忌證顯得尤為重要。有文獻證實，對于股骨骨折患者，使用腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉，能夠取得滿意效果[2]。為了證實這一理論的真實性，結合實際情況本文選擇2016年3月至2017年3月我院收治的94例股骨骨折患者為研究對象，全面分析受試者采用腰叢坐骨神經聯合阻滯的可行性，現將具體結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年3月至2017年3月我院收治的94例股骨骨折患者為研究對象。經診斷以及相關檢查，受試者確診。符合衛計委最新頒布的關于此類疾病臨床診斷標準?；颊呔鶠楣晒穷i骨折或者粗隆間骨折患者。ASA為Ⅱ～Ⅲ級。在此其中男患者42例，女患者52例。年齡為60.35～88.12歲，平均年齡為（76.32±1.54）歲?，F依照具體的手術方式，將患者分為A、B 2組。A組70例，接受股骨頭置換術；B組24例，接受動力髖螺釘系統手術（DHS）。在所有患者中，共計56例存在冠心病、糖尿病以及高血壓。14例存在腦梗死病史；2例患者近期急性心梗發作；4例患者存在肺部感染。10例通過肺功能檢查證實為重度慢性阻塞性肺病。

1.2 方法：受試者入院之后創建靜脈通路，對其靜脈注射劑量為0.5～1.0 mg咪唑安定、20～50 μg芬太尼經面罩吸氧。2組受試者均利用Stimuplex -DIC型神經刺激器以及Stimuplex A100 mm型神經刺激針，實施后路腰叢坐骨神經聯合阻滯。

受試者仰臥位接受治療。患者處于上方收腹屈膝。擇取髂嵴最高點連線和脊柱中心線相交。阻滯側中線旁開4～5 cm視為腰叢穿刺點。在此之后標記好髂后上棘大轉子以及骶裂孔。于大轉子以及髂后上棘制作一連線（A線段）。在此之后經過A線段中心點制作與A線垂直的平分線B線段。后制作大轉子以及骶裂孔連線C線段。C線以及B線的交點視為坐骨神經穿刺點[4]。

經常規化鋪巾消毒之后，利用濃度為5%的利多卡因實施局部皮下和皮內注射。在此之后將神經刺激器早期刺激強度調節為1 mA，頻率為2 Hz。同時和穿刺針相互連接。在穿刺針所釋放的電流引起有關肌肉群收縮之后，可將電流降低到0.3 mA。倘若依舊存在肌肉群收縮證實位置精準。當回首無血之后可注入藥物。具體類型為：腰叢劑量為25～30 mL濃度0.3%羅哌卡因；坐骨神經劑量為15～30 mL濃度0.3%羅哌卡因。邊注射邊回抽。觀察半小時，等待受試者阻滯平面穩定之后完成鋪巾消毒，對A組受試者使用喉罩。誘導性用藥為：100～150 μg芬太尼、0.5～1.0 mg/kg丙泊酚。上述藥物靜注。同時也要吸入50%氧化亞氮以及靜脈泵注2～4 mg/（kg·h）丙泊酚用以麻醉維持。B組受試者接受面罩吸氧，同時微量泵入劑量為0.5～2.0 mg/（kg·h）丙泊酚。同時予以適當鎮靜操作。

1.3 觀察指標：①分析受試者神經阻滯前、阻滯后5、10、20、30 min，手術前、手術開始時、手術開始之后5、10、20、30 min的DBP、SBP、HR。②全面記錄受試者麻醉起效時間、感覺阻滯時間、運動阻滯水平以及維持時長。③記錄受試者手術后48 h內尿潴留、嘔吐、惡心等并發癥發生概率。④記錄受試者血管活性藥物使用情況。

1.4 統計學原理：本實驗使用SPSS20.0專業統計學軟件，對數據中的計數資料開展χ2檢驗分析，計量資料開展t值檢驗分析。當P＜0.05時，證實相關數據存在統計學差異。

2 結果

2.1 受試者神經阻滯前后不同時間點SBP、DBP以及HR變化詳情：94例患者的感覺阻滯平面上限為T12～L1。坐骨神經阻滯不全者共計2例。A組70例受試者需使用喉罩，B組24例受試者接受單純化神經阻滯能完成手術。

兩組受試者的感覺以及運動神經阻滯起效時長為（8.7±3.6）min以及（11.6±3.3）min。感覺以及運動阻滯維持時間為（613±154）min以及（361±97）min。阻滯前后受試者的DBP、SBP以及HR無明顯差異，P＞0.05。受試者神經阻滯前后不同時間點SBP、DBP以及HR變化見表1。

表1 受試者神經阻滯前后不同時間點SBP、DBP以及HR變化詳情（n=94，±s）

表1 受試者神經阻滯前后不同時間點SBP、DBP以及HR變化詳情（n=94，±s）

2.2 兩組受試者手術前后SBP、DBP以及HR變化詳情：A組受試者HR于手術開始時出現增快趨勢，該組的DBP以及SBP手術開始時和開始后5min均降低，P＜0.05。B組受試者SBP、DBP以及HR在術前不存在顯著變化，手術開始時A組HR明顯比B組快在，SBP、DBP顯著低于B組，受試者的手術時長為1.0～2.5 h。兩組受試者手術前后SBP、DBP以及HR變化見表2。

表2 兩組受試者手術前后SBP、DBP以及HR變化詳情（±s）

表2 兩組受試者手術前后SBP、DBP以及HR變化詳情（±s）

注：和術前相比，*P＜0.05.和B組相比，**P＜0.05

3 討論

近幾年，我國股骨骨折發生人數呈現出了逐年上升的趨勢。其已經成為了臨床常見病、多發病?，F如今我國已經進入人口老齡化社會，因此發生股骨上端骨折患者的人數也有所上升。這種情況會對患者自身以及家屬帶來巨大的心理壓力和經濟負擔，加上患者通常存在多系統并發癥。所以說，在對其開展術前麻醉時，院內醫護人員應當考慮好相關影響因素，同時為患者則取有效的麻醉方法。

有文獻對腰叢阻滯麻醉以及硬膜外麻醉法對于股骨頸骨折實施閉合復位內固定術的老年患者應用情況加以比較[5]，結果證實：單側型腰叢阻滯對于受試者全身影響不大，這種方法麻醉禁忌和并發癥發生率較低。

在實行腰叢阻滯過程中，使用羅哌卡因能夠起到對全身干擾小、利于維持循環等優勢，因而在臨床中被廣泛應用[6]。

使用濃度為0.2%～0.5%的羅哌卡因，同時控制好單次劑量于外周神經阻滯過程中，能夠起到滿意的鎮痛效果。這種藥物能夠實現有效維持機體循環、作用時間長、心毒性低等優勢。

但值得說明的是，濃度為0.5%的羅哌卡因一次性使用劑量較大，存在毒性反應風險。這一點重點體現于老年危重癥患者之中。此類患者大都合并低蛋白血癥，加上自身代謝功能下降。進而更容易發生中毒。本實驗對患者使用了低濃度羅哌卡因取得了良好的阻滯效果。

對于股骨頸骨折患者，單純實施DHS內固定切口位置較低，一般在轉子水平L1～2。單純化腰叢聯合坐骨神經阻滯就能夠滿足患者的基本手術需要。而對于需要進行股骨頭置換術的患者，由于其手術切口上緣達到了T12甚至T11。所以說，神經阻滯能夠滿足患者手術大范圍要求。僅有小部分范圍無法得到滿足[7-8]。使用喉罩全身麻醉，能夠防止這種手術過程中神經阻滯不足，另外也能夠降低全身麻醉所帶來的并發癥[9-10]。本組實驗證實，只有4例患者出現了嘔吐、惡心等不良反應，發生概率為5.7%。相較于單純使用喉罩全麻的患者，其并發癥發生率較低。

本組實驗研究結果證實：人體感覺神經阻滯起效時間明顯比運動神經阻滯更早，而感覺阻滯的時長比運動組織的時間要長。但值得說明的是神經阻滯的持續時間比高濃度羅哌卡因要短。所以說，在對患者開展神經阻滯過程中，使用何種麻醉藥物以及藥物濃度，應依照患者自身耐受水平和具體手術類型而確定。倘若患者自身情況不佳，為了達到手術效果，應當對患者選用低濃度麻醉藥物。

患者在接受阻滯前后血流動力學變化沒有統計學差異。這也在一定程度上證實，神經阻滯對于患者循環干擾較低。另外單側下肢阻滯不會對患者呼吸能力造成影響。因此更有助于患者疾病康復。

對于A組患者，本院醫護人員在完成鋪巾、消毒以后實施靜脈給藥插入喉罩，此舉能夠有效減少喉罩放置時長，降低咽部疼痛發生概率。A組患者術中以及術后血壓情況明顯比術前更低。心率和術前相比明顯加快。之所以出現這種現象，主要可能由于在插入喉罩時所使用的丙泊酚會導致血壓降低。進而反射性的心率加快。老年患者對于丙泊酚的敏感性強。所以說醫務人員應當控制好藥劑使用量，以免產生循環系統劇烈波動現象。在進行手術過程中，有必要保持患者自主呼吸，利用吸入50%氧化亞氮以及靜脈泵注丙泊酚的方法維持麻醉。其麻醉深度明顯比單純喉罩麻醉更淺。麻醉藥物的使用量降低，進而并發癥發生率下降。

但值得說明的是，對于存在肺部感染的患者應當避免對其使用喉罩麻醉。

總而言之，對于老年骨折患者，實施腰叢坐骨神經聯合阻滯能夠取得滿意效果。這種麻醉方法有助于維持機體環境穩定，提升手術治療有效率，安全性強。因此值得進一步在臨床中推廣應用。