腹腔鏡與顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的效果及并發癥率的對比

（遼寧省撫順市中醫院外二科，遼寧 撫順 113008）

靜脈曲張是靜脈瓣異常或缺失等導致靜脈血液滯留、逆行引起靜脈叢異常伸長、迂曲和擴張等，多會引起睪丸局部血液循環異常、溫度升高及內環境改變等情況，影響精子的發生和發育，以精液發黃、精索增粗腫脹、血尿和腹痛等為典型癥狀[1]。有資料顯示，普通人群精索靜脈曲張的發生率約為15%，是男性常見的一種泌尿生殖系統疾病，其中20%～40%的男性患者伴有生育能力低或不育癥[2]，目前臨床治療仍以高位結扎術為主，腹腔鏡下手術在我國應用較廣，但顯微鏡下手術的開展并不多，為了研究兩種手術方式的效果及術后并發癥情況，筆者進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年4月19日至2017年3月我院收治的精索靜脈曲張患者69例，經彩色多普勒超聲等檢查確診，均符合以下納入標準：符合《2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3-4]中的相關診斷標準、均為男性、精索內靜脈＞2 cm、無手術禁忌證；并將繼發性精索靜脈曲張、亞臨床型精索靜脈曲張和認知障礙的患者排除。

依手術方式 的不同將患者分為腹腔鏡組和顯微鏡組，分別為34例和35例。腹腔鏡組患者平均年齡為（38.57±2.51）歲；左側和雙側發病分別為21例和13例；臨床分度：Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度分別為10例、15例和9例。顯微鏡組患者平均年齡為（38.52±2.54）歲；左側和雙側發病分別為21例和14例；臨床分度：Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度分別為11例、15例和9例。兩組患者一般資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方式。腹腔鏡組：囑患者排空尿液、留置導尿管后行全身麻醉，取足高頭低仰臥位。先于臍下做一1cm的切口，置入氣腹針建立CO2氣腹，穿入10 mm套管并將觀察鏡置入；再于臍與兩側髂前上棘連線中外1/3處分別做切口，置入5 mm和10 mm套管；之后尋找精索血管束，于側臍韌帶外側腹股溝管內環上方約1.5 cm處將側腹膜切開，游離精索血管束，分辨、分離和保護睪丸動脈，用4-0絲線夾閉、切斷曲張的精索靜脈。若雙側發病對對側行相同處理，檢查無出血即可撤出手術器械，逐層關閉切口。

顯微鏡組：患者行連續硬膜外麻醉后取仰臥位，于腹股溝韌帶中點上方于約兩橫直處做一與精索走向平行，長約2 cm的切口，對精索進行頓性分離和牽引，于顯微鏡下辨認、結扎和切斷提睪肌靜脈；之后將精索外筋膜切開，辨認和頓性分離精索血管束，辨別、結扎和切斷精索靜脈，并辨別和保護睪丸動脈和淋巴管。若雙側發病對對側行相同處理，檢查無出血即可撤出手術器械，逐層關閉切口。

兩組患者術后均進行6個月的隨訪。

1.3 觀察指標：觀察患者的手術情況（手術時間和住院時間）、精液質量和并發癥情況。手術前1周和術后出院6個月均檢測患者的精液質量：禁欲5～7 d，手淫法采集患者的精液，以第4版《WHO人類精液檢查于處理實驗室手冊》[5]為執行標準，應用計算機輔助精液分析儀器測定患者的精子數量、精子密度和精子活力。

1.4 統計學分析：研究數據準確錄入SPSS22.0軟件進行處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行卡方（χ2）檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：兩組患者的手術時間和住院時間差異明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 手術情況的對比（±s）

表1 手術情況的對比（±s）

2.2 精液質量：兩組患者出院6個月的精子數量、精子密度和精子活力均明顯高于手術前（P＜0.05），且顯微鏡組患者出院6個月的精子數量、精子密度和精子活力均明顯高于腹腔鏡組患者出院6個月的水平（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后并發癥情況：腹腔鏡組患者術后并發陰囊水腫4例（11.76%），顯微鏡組患者術后并發陰囊水腫0例（0%）。統計學分析后，差異明顯（χ2=4.3710，P＜0.05）

表2 精液質量的對比（±s）

表2 精液質量的對比（±s）

注：組內相比，*P＜0.05；出院6個月組間相比，#P＜0.05

3 討論

有學者指出21%～41%的原發性不育男性患者精索靜脈曲張，而75%～81%的繼發性不育男性患者精索靜脈曲張，以低精子密度、活率和畸形率高為主要表現，故世界衛生組織將精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因[6-7]。

腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術是從高位對精索血管進行直接分離和結扎，因精索的分支較少，故手術時間較短。而顯微鏡下手術時外環靜脈分布較多，鑒別和分離精索所需的時間較長，手術方式對術者操作技巧的要求較高[8]，故本次研究中，顯微鏡組患者的手術時間明顯長于腹腔鏡組（P＜0.05）。兩種手術均為微創手術，且顯微鏡下手術的創傷更小，故本次研究顯示，顯微鏡組患者住院時間明顯短于腹腔鏡組（P＜0.05）。

生理狀況下陰囊內的溫度比直腸內的溫度低2～3 ℃，且精子產生的必要條件是環境溫度低于體溫3～8 ℃。當精索靜脈曲張發生后，精索蔓狀靜脈叢血液回流受阻或發生倒流，導致陰囊內的溫度升高，接近于直腸溫度，而睪丸長期處于高溫環境中，會影響腎上腺素、兒茶酚胺等腎上腺代謝產物的分泌，而腎上腺代謝產物是睪丸生精功能的物質，導致精子產生過程發生紊亂[9]。精索內靜脈高位結扎術解除了精索靜脈的曲張，可使陰囊內的溫度恢復正常，促使睪丸功能和睪丸生精功能的恢復，本次研究中，兩組患者出院6個月的精子數量、精子密度和精子活力均明顯高于手術前（P＜0.05）。且術中保留了睪丸內動脈，有助于睪丸功能和睪丸生精功能的恢復，本次研究中，顯微鏡組患者出院6個月的精子數量、精子密度和精子活力均明顯高于腹腔鏡組患者出院6個月的水平（P＜0.05）。

腹腔鏡下手術因腹腔鏡的放大倍數較低，術中與靜脈伴行淋巴管分辨不清以損傷淋巴管，引起淋巴液的外滲，誘發術后陰囊水腫，嚴重者可發展為睪丸鞘膜積液[10]。顯微鏡下手術可將手術視野放大10～16倍，將精索內動靜脈及淋巴管清晰呈現，再應用顯微外科精細的手術器械對精索內靜脈進行徹底結扎，保護了淋巴管，并很大程度降低了術后陰囊水腫的發生率[11]。本次研究中，顯微鏡組患者術后陰囊水腫的發生率明顯下降（P＜0.05）。

綜上所述，顯微鏡下精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張，可改善患者的精子質量，且手術創傷小，患者術后恢復快、并發癥少，故具有較高的臨床價值。