社區醫師綜合管理對腦卒中危險因素控制的效果分析

（北京市延慶區永寧鎮社區衛生服務中心全科，北京 102104）

隨著人民生活水平的不斷提高，高血壓，糖尿病，高脂血癥等患病人數越來越多，吸煙人群不斷擴大，運動量嚴重不足，腦卒中患者達到1300萬人，給社會，家庭造成了沉重的經濟負擔[1]。只有控制好腦卒中的危險因素，才能有效減少腦卒中的發生[2]。2010年～2012年中心對990名社區居民進行了調查，通過社區醫師的綜合管理，腦卒中危險因素得到了良好控制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取中心2010年～2012年腦卒中高危人群篩查的990位社區居民作為研究對象，其中男性320人，女性670人；年齡45～85歲，平均（53.5±15.6歲）。腦卒中的可以改變的危險因素包括高血壓，糖尿病，高脂血癥，缺乏運動，心臟病，吸煙等因素[3]，參加研究對象均可以自由行走，一般狀態良好。入組標準：①在延慶區永寧鎮的常住居民，年齡＞45歲。②能夠回答醫師的問卷問題，能夠參加社區醫師的篩查活動和日常健康教育活動，能配合醫師的體格檢查，愿意按照社區醫師的指導改變自身的危險因素患者。排除標準：①身體條件差，不能自由行走，不能到社區衛生服務中心參加問卷調查，不能到社區衛生服務中心參加體檢。②明確表示不愿意參加本次調查研究的社區居民。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷：每一位參加調查的社區居民都填寫一份調查問卷。調查問卷內容包括：①患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡、身份證號、家庭住址、聯系電話、文化程度、婚姻狀況和職業等人口統計學信息。②吸煙情況，目前是否吸煙，每天吸煙的數量，有無吸入二手煙，是否已經戒煙。③飲酒情況，包括飲酒頻率，每個月飲酒量的多少。④飲食情況，每天攝入的肉類數量，蔬菜品種和數量，吃飯的口味，有無喜歡甜食和油脂食品。⑤運動，平均每周運動的時間，喜歡何種運動，每天靜坐的時間。⑥健康狀況，既往病史：是否得過腦卒中，有無心臟病，高膽固醇血癥，高同型半胱氨酸血癥[4]，是否服用抗血小板藥物和抗凝藥物，既往有無高血壓，何時診斷的高血壓。既往有無糖尿病，有無血脂異常，是否服用降壓藥，降脂藥和降糖藥物。⑦絕經情況。

1.2.2 體格檢查：包括身高、體質量、腰圍、血壓，所有參見調查人員均可以免費測量血糖，血脂和頸動脈彩超。測量身高、體質量、腰圍人員均經過培訓合格后上崗，主要由社區醫師和社區護士完成。所有參加調查人員均由經過三級甲等醫院培訓合格的彩超醫師進行頸動脈彩超檢查，內容包括有無頸動脈狹窄，頸動脈內膜斑塊和增厚情況[5]。所有參加調查的對象由中心實驗室完成血糖和血脂的檢測，中心實驗室為通過北京市二級醫院檢驗結果互認實驗室。

1.2.3 根據危險因素分層管理：根據問卷調查結果，按照社區居民有無腦卒中危險因素情況將社區居民分為三組，每組居民采取的管理方法不同。把社區居民分為三組，第一組為一般人群組，該組居民無腦卒中危險因素。第二組為社區居民有1～2項腦卒中危險因素人群組。第三組為社區居民有3項及以上危險因素人群組。對于每一組篩查的居民都進行健康教育，根據所含危險因素的不同采取分級的管理方法。

1.2.4 健康教育：通過問卷調查，已經了解了社區居民的生活方式，社區醫師主要采用以下三種方式進行健康教育工作：①門診1對1的健康指導?；颊叩缴鐓^衛生服務中心就診時采取的方式，這種方式比較有效，尤其對于自身危險因素較多的人群，通過醫師面對面的指導，患者接受起來比較容易，更有針對性，缺點是宣教的效率較低。②到社區開展健康大講堂，每次選取社區衛生服務中心下轄的一個社區，提前由社區通知社區居民，健康教育醫師做好充分的準備，利用1 h左右的時間到社區活動室為患者做健康宣教，這種方式效率較高，效果也比較滿意，缺點是面對的人群較多，對于一些年齡較大，接受新事物較慢的老年人來說效果較差。③由家庭醫生在社區簽約時為社區居民到家中宣教，這種方式更加貼近社區居民，家庭醫生比較了解自己管轄的患者，效果滿意。具體宣教內容圍繞腦卒中的可以改變的危險因素展開[6]。內容包括：①生活方式的指導，幫助社區居民認識到什么是不良的生活方式，讓社區居民認識到吸煙、酗酒、嗜鹽、熬夜等不良生活方式的危害。指導社區居民多吃富含維生素含量高的水果和蔬菜，每日攝入新鮮蔬菜500 g，奶類每日250 g，肉類50 g，對于患有糖尿病的患者要嚴格控制每日進食的總熱量，監測血糖，盡量不吃油炸類食物。每日食鹽的攝入量不能＞6 g，減少脂肪含量高的食物的攝入，不吃甜食或奶油類食品，建議社區居民盡量不飲酒，如果飲酒每日酒精攝入不能＞25 g，女性不能＞13 g。指導社區居民積極運動，控制體質量，每周進行5次鍛煉，每次鍛煉的時間以30 min以上為宜，方式有快步走，太極拳，慢跑，健身操等，根據社區居民喜好和每個人的具體情況選擇適合自己的鍛煉方式。建議所有的社區居民戒煙，避免吸入二手煙[7]。②對于社區常見疾病比如高血壓和糖尿病知識的健康宣教。由于中國高血壓和糖尿病人數越來越多，而且這兩種疾病是腦卒中可以改變的危險因素，相對容易控制，社區醫師把這兩種慢性病的健康教育作為宣教的重要內容，讓患者了解什么是高血壓和糖尿病，高血壓和糖尿病的診斷標準是多少，如何知道自己血壓和血糖是否達標，如何對這兩種慢性病進行控制，社區居民如何預防這兩種慢性病的發生等[8]。）③腦卒中的常見癥狀，社區醫師需要教育患者如何識別腦卒中，腦卒中的發病的治療越早越好，對于缺血性卒中在發病4.5 h內最好能送到有溶栓條件的醫院進行治療[9]。

1.2.5 分級分層管理：對于一般人群組，該組社區居民無腦卒中危險因素，將來患腦卒中的風險較低[5]，每年對社區居民進行健康教育，建議每年測量血壓，血糖，血脂。對于含1～2項危險因素人群組，除進行健康教育外，組織社區居民每年測量血脂，血糖，每季度測量血壓一次，指導患者戒煙限酒，適量運動。對于含3項及以上危險因素者，采取的管理方法和含1～2項危險因素組相同，在此基礎上，由全科醫師將該組居民按照就近原則分為若干個自我管理小組，每個自我管理小組8～10人，鼓勵大家相互交流，互相監督，以便更好的控制危險因素[10]。

1.2.6 藥物治療：對于合并高血壓，糖尿病，心臟病等疾病的患者，指導患者定期?？崎T診復查，按時服用藥物。

經過全科醫師管理后，2019年再次對社區居民危險因素的改善情況進行分析，觀察腦卒中相關危險因素改善情況和管理效果。

1.3 統計學方法：采用SPSS23.0進行數據分析，計量資料兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

調查初期存在高血壓危險因素者508人，未達標306人；糖尿病167人，控制不理想86人；高脂血癥129人，血脂未控制95人；吸煙171人，肥胖436人，通過健康教育，2019年再次對以上人群進行問卷調查回訪，吸煙人數為64人，血壓不達標人數未22人，血糖不達標人數為14人，血脂不達標人數為7人。兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。通過社區醫師的全面管理，腦卒中的危險因素得到了良好的控制。見表1和表2。

表1 各組一般資料（±s）

表1 各組一般資料（±s）

（續表1）

表2 危險因素改善情況（±s）

表2 危險因素改善情況（±s）

3 結論

缺血性腦血管病一級預防是降低人群發病率的有效方法。對于腦卒中的危險因素，我們更重視的是可以改變的危險因素，重視對可以改變的危險因素的干預。腦卒中目前已經成為危害社區居民健康的重要疾病，如果積極控制腦卒中的危險因素，可以有效的降低腦卒中的發病率、致殘率、病死率。目前已知的可以改變的腦卒中的危險因素有高血壓，高脂血癥，糖尿病，心臟病，吸煙，缺乏運動等因素。如果每個人能做到早期篩查，合理預防，將會大大降低腦卒中的發生率，

本研究結果顯示，通過社區醫師的篩查，可以了解社區居民中具有高危因素的情況。要積極利用健康大課堂，家庭醫生簽約，門診接診患者等機會開展健康教育工作，使社區居民了解腦卒中，認識腦卒中，指導患者如何預防腦卒中。按照具有危險因素數量的不同，可以對人群進行分級分類管理[11]。尤其對于具有較多危險因素的人群，在社區醫師積極管理的基礎上，要動員患者進行自我管理和分小組管理，大家互相鼓勵和監督有利于對危險因素的控制。