經尿道柱狀水囊前列腺擴裂術治療高齡高危前列腺增生臨床療效的初步研究

（首都醫科大學石景山教學醫院 北京市石景山醫院，北京 100043）

良性前列腺增生癥（BPH）是我國中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種疾病。對于需要手術治療的患者，經尿道電切術（TURP）是治療BPH的金標準，但對于高齡高危的前列腺增生患者，因手術時間長，手術復雜，圍術期風險大，往往不得不選擇留置導尿或膀胱造瘺，導致患者生活質量明顯降低[1-2]。隨著科技的發展及快速康復外科的興起，經過國內外學者不斷探索，有研究表明經尿道柱狀水囊前列腺擴裂術與TURP療效相當，且安全性更好，手術過程更簡單，恢復更快，目前已經越來越受到重視[3-4]。經尿道柱狀水囊前列腺擴裂術（TUCBDP）是一種較前列腺激光手術更簡單，更微創、更安全、價格相對低廉的術式，對于高齡高危前列腺增生患者有其獨特優勢。我院于2016年10月至2018年12月使用北京優尼康通公司生產的柱狀水囊行前列腺擴裂術治療20例高齡高危BPH患者，術中術后效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組20例，年齡76～90歲，其中70～80歲4例，80～90歲16例，平均82.1歲。因急性尿潴留急診入院行留置導尿12例，因夜尿增多、尿頻、排尿躊躇入院8例，所有患者術前都存在1種或多種基礎疾病，其中患高血壓10例，糖尿病8例，腦梗死6例，冠心病6例，急性肺栓塞合并膀胱多發結石1例。全部患者術前均作直腸指檢、尿常規、尿培養、泌尿系B超、剩余尿測定、血清PSA、心電圖、胸片、血生化及肺功能測定等檢查。B超檢查前列腺體積38～117 g（66.1±18.5）mL，6例患者膀胱內前列腺突出長度（IPP）為1.0～1.5 cm。術前檢查PSA結果：血清總前列腺特異性抗原（TPSA）＜10 ng/mL 11例，4～10 ng/mL 8例，＞10 ng/mL 1例，DRE：前列腺質地偏硬4例，觸及前列腺結節2例，術前行前列腺核磁，必要時行前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。術前殘余尿量80～1000（387.4±155.3）mL。國際前列腺癥狀評分為（25.5±5.1）分，生活質量指數評分（5.4±0.5）分。術前均行尿動力學檢查：儲尿期逼尿肌不穩定收縮4例，排尿期逼尿肌無力4例，最大尿流率為（5.0±3.3）mL/s。

1.2 治療方法。手術方法：入院后請內科、麻醉科會診，針對每位患者具體合并癥進行相應治療。合并高血壓、冠心病、糖尿病等基礎病控制在允許范圍，包括降血壓，改善心肺功能，控制血糖等，腎功能不全者行持續導尿充分引流1～2周，盡可能使腎功能恢復或接近正常。1例急性肺栓塞患者經治療后復查血栓已消失后行手術準備。如有口服抗凝藥物者需停藥1周。充分作好術前準備，同麻醉科一起作手術和麻醉危險評估。手術前晚及術晨給予甘油灌腸劑灌腸，術前半小時按醫囑靜滴抗生素。麻醉成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾后，根據前列腺的大小，選取不同型號的擴裂管，常規檢查導管與壓力表完好，無漏水漏氣，將金屬內芯插入導管導尿腔末端，以壓尾插入法插入膀胱，見有尿液從管口溢出，右手扶持導管體，左手伸入直腸內與前列腺尖部觸及點位突后將導管往外拔出1.5 cm，暫時固定導管不動，助手向內囊注入15 mL生理鹽水，在前列腺尖部與尿道膜部可觸及初始囊型，繼續向內囊注入生理鹽水直至壓力持續維持在0.3 mPpa。關閉內囊充水的三通接頭，向外囊充水，當外囊壓力達0.25 mPa時可以感覺到肛管內緣與前列腺尖部的囊尾向膀胱內滑動，向外牽住導管，助手繼續向外囊注入生理鹽水使外囊壓力達0.4 mPa，保持5 min后撤出導管。沿尿道直視下置入電切鏡，見膀胱頸部十二點前列腺呈V字形裂開直至前列腺尖部，前列腺擴開滿意，無明顯活動性出血，留置三腔導尿管，將陰莖向根部稍推后用紗布條系扎尿管。1例合并膀胱結石患者先行膀胱結石激光碎石后再行TUCBDP手術。全部患者均成功進行了經尿道柱狀水囊前列腺擴裂術。

術后處理：術后6 h松開尿道外口系的紗布。手術當天疼痛者給予口服藥物止痛，膀胱痙攣口服舍尼亭治療，術后24 h內所有疼痛明顯減輕。術后第2天下床活動，根據血尿情況膀胱沖洗1～3 d。留置導尿管5～7 d，拔除尿管后無尿潴留者術后第7天出院，1例拔除尿管仍無法排尿，予再次留置導尿管。

1.3 臨床觀察指標：觀察該組患者的手術時間、術后留置尿管時間、術后并發癥發生率，術前和術后1個月的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、術后最大尿流率（QmaX）、殘余尿量（RUV）等。

1.4 統計學方法：采用SPSS21.0統計軟件進行統計分析，所有計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結果

本組20例手術時間15～45 min，平均（23.0±7.3）min。術中出血量較少，約（25.1±5.8）mL，術后引流尿液一般為淡血性，有2例血尿重，血塊阻塞導管不能沖開，更換雙腔尿管后持續膀胱沖洗，出血逐漸停止。術后拔管時間（6.0±1.2）d，術后6例拔除尿管出現暫時性輕度尿失禁，囑患者每天進行縮肛鍛煉1個月后治愈，術后1例拔除尿管后出現尿潴留，予再次留置導尿，未發生其他并發癥。19例患者（1例術后仍有尿潴留者除外）術后1個月復查的IPSS、QOL、Qmax、RUV與術前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。全部患者術后隨訪6個月，無明顯肉眼血尿，尿道狹窄，尿失禁等并發癥發生，14例患者排尿滿意，5例患者排尿改善，1例患者術后兩次嘗試拔除尿管仍不能自行排尿，給予長期持續導尿。

表1 19例患者治療前后主要觀察指標的比較（±s）

表1 19例患者治療前后主要觀察指標的比較（±s）

注：術后1個月的IPSS、QOL、Qmax與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)

3 討論

前列腺增生為中老年男性常見疾病。盡管臨床上手術方法較多，但是對于年齡在80歲以上，伴有心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外后遺癥，糖尿病等合并癥之一的高齡高危BPH患者的治療，一直是前列腺治療的難點。盡管經尿道前列腺電切術（TURP）是治療BPH的金標準，但其治療術中及術后可能出現一系列并發癥，如出血、包膜穿孔、電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄等，因此在高齡高危BPH患者中應用受到制約，該類患者往往因手術時間長，風險大不得不選擇長期留置尿管或膀胱造瘺，患者的生活質量受到嚴重影響[2,5]。如何在保證效果的前提下盡量簡化手術步驟，縮短手術時間，減少手術創傷是治療該類患者的關鍵。經尿道柱狀球囊前列腺擴裂術（TUCBDP）是我國泌尿外科自主研發的一項新技術，該術式可在不切除前列腺組織的前提下，通過高壓水囊的擴張，使前列腺外包膜和葉間裂開，從而形成寬大的排尿通道，從而達到降低了后尿道的阻力，改善患者排尿癥狀，在高危患者中有一定的優勢[6-9]。本研究通過在高危高齡前列腺增生患者中應用TUCBDP，術前與術后的結果比較證實該手術確切有效，手術操作簡單，時間短，術中術后并發癥也較輕，對高齡高危患者創傷小，為高齡高危前列腺患者的手術治療提供了新的思路。

本研究中TUCBDP的手術時間和術中出血量較少，圍術期并發癥發生率低，也無嚴重并發癥發生，患者恢復快，痛苦少，即便本組均為高齡高危的BPH患者，也能耐受手術，證明了它的安全性。本研究的短期隨訪結果較滿意，絕大多數患者排尿明顯改善，姜漢勝等[10]對于TUCBDP行長期隨訪發現術后1～3年內無復發，5年內有效率達80%以上，與“金標準”電切術療效相同，進一步說明了它的遠期療效。相比前列腺激光切除等微創方式，TUCBDP還具有不需要高昂的設備，一次性耗材費用較低的優勢，很利于在前列腺增生患者眾多的基層醫院開展工作。TUCBDP能適用于大多數BPH患者[11-12]，手術步驟較簡單，手術操作我們認為柱狀導管前端的水囊定位十分關鍵，術中經肛門做前列腺觸診，在前列腺尖端觸及柱狀水囊前端的定位凸起后，向外拉出約1.5cm，此時可以感受到明顯的漏空感，然后向導管內注水，并保持水壓進行擴裂。對于前列腺增生合并膀胱結石者也可以使用，手術中建議先行膀胱結石碎石后再行TUCBDP術，否則擴裂術導致前列腺裂開處出血會使視野不清導致碎石困難。

通過我們初步的結果表明，TUCBDP治療方法實用范圍廣，尤其適合高齡高危老年BPH患者，操作步驟簡單，手術時間短、術中出血量少及并發癥發生率低，患者痛苦小，手術風險小，近期臨床效果可，值得進一步推廣。