超聲引導下后入路腹橫肌平面阻滯聯合帕瑞昔布鈉在婦科腹腔鏡日間手術快速康復中的應用

楊龍慧 王 忱

（廈門醫學院附屬第二醫院麻醉科，福建 廈門 361021）

隨著麻醉學各分支學科的發展，以及國家對舒適化醫療和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的重視，圍術期鎮痛已成為圍術期麻醉管理的重要構成部分。TAPB是近年來圍術期多模式鎮痛的重要組成部分，行腹部手術時可減少麻醉藥物使用劑量，并降低術后惡心、嘔吐等相關不良反應。帕瑞昔布鈉屬于昔布類鎮痛藥，是一種環氧合酶-2特異性抑制劑。鹽酸納布啡是一種新的部分受體激動/部分受體拮抗型鎮痛藥，鎮痛效果強，不良反應相對少。本文旨在對超聲引導下后入路TAPB聯合帕瑞昔布鈉在婦科腹腔鏡日間手術快速康復中的應用以及相關并發癥等方面進行研究，為婦科腹腔鏡日間手術快速康復提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇200例2018年1月至2019年1月ASAⅠ-Ⅱ在本院行婦科腹腔鏡日間手術患者，所有患者均在患者和家屬均知情同意情況下簽署了麻醉和該研究的知情同意書。按照患者自愿原則隨機將其分為對照組（A組，100例）與觀察組（B組，100例）。A組年齡22～68歲，平均年齡為（48.42±5.73）歲；B組年齡20～70歲，平均年齡為（49.71±6.24）歲。納入標準：①婦科和麻醉科聯合評估適合行腔鏡下日間手術；②無TAPB及使用帕瑞昔布鈉、鹽酸納布啡及布洛芬的禁忌證；③可以配合本研究的評估；④患者無其他系統性疾病，⑤ASAⅠ～Ⅱ。不符合上述5個條件的均不納入本研究。兩組患者年齡、手術時間、出血量、麻醉時間等一般情況見表1，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法：兩組患者術前1天均按喉罩全麻常規要求進行，以靜脈注射咪達唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg以及維庫溴銨1 mg/kg行全麻誘導，麻醉維持采用靜脈泵注瑞芬太尼0.10～0.30 μg/（kg·min）、丙泊酚1.0～3.0 mg/（kg·h）、順苯磺阿曲庫銨0.5～2.5 μg/（kg·min）以及右美托咪定0.15～0.35 μg/（kg·h）、術中根據麻醉深度監測以及生命體征調整維持藥物劑量大小。全麻誘導前兩組患者均靜脈注射地塞米松10 mg、胃復安10 mg，托烷司瓊5 mg。手術結束后兩組患者均立即送入麻醉蘇醒室（PACU）蘇醒等。B組在喉罩全麻誘導前給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，全麻誘導后在超聲引導下以0.25%羅哌卡因各20 mL分別行雙側后入路TAPB。手術結束30 min前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；A組沒有給予同樣的處置。兩組患者蘇醒即刻和離開復蘇室（PACU）時進行VAS評分，如VAS≥4分，靜脈注射鹽酸納布啡0.2 mg/kg，15 min后再次評估，如VAS≥4分，則靜脈注射0.1 mg/kg的鹽酸納布啡。回到病房后如VAS評分≥4分，靜脈注射0.1 mg/kg的鹽酸納布啡；觀察2 h，如VAS評分≥4分，再次靜脈注射0.05 mg/kg的鹽酸納布啡。出院帶布洛芬1盒，由患者自己根據VAS評分口服用藥，如VAS≥4分，則口服布洛芬200 mg，觀察1 h，效果不明顯則電話聯系醫生。

1.3 觀察指標：兩組患者入復蘇室后拔除喉罩的時間，蘇醒即刻、離開復蘇室、回病房后2 h、8 h、24 h的視覺模擬（VAS）評分，術后納布啡使用劑量，出院后口服布洛芬例數，延遲至48 h后出院例數，惡心、嘔吐等不良反應發生情況，因為惡心、嘔吐以及疼痛電話聯系醫生病例例數。

1.4 統計學分析：本研究所得數據均采用SPSS20.0統計學軟件進行處理。計量資料用（±s）表示，進行t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，并用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較：兩組患者年齡、手術時間、出血量、麻醉時間等一般見表1，差異無統計學意義，兩組資料具有可比性。

2.2 兩組患者入復蘇室后拔除喉罩時間比較：入復蘇室后拔除喉罩時間B組明顯少于A組，差異具有統計學意義。見表2。

2.3 B組術后納布啡使用劑量、出院后口服布洛芬例數、延遲出院例數、嘔心惡吐等不良反應發生例數，以及因為惡心、嘔吐以及疼痛電話聯系醫生例數均明顯少于A組，差異具有統計學意義。見表2。

2.4 兩組患者蘇醒即刻、離開復蘇室、回病房后2 h、8 h、24 h的視覺模擬（VAS）評分比較，各時間點VAS評分B組明顯低于A組，差異具有統計學意義。見表3。

表1 兩組患者一般資料、手術時間、麻醉時間、出血量比較（±s）

表1 兩組患者一般資料、手術時間、麻醉時間、出血量比較（±s）

表2 兩組患者入復蘇室后拔除喉罩的時間，術后鹽酸納布啡使用劑量等的比較（±s，n）

表2 兩組患者入復蘇室后拔除喉罩的時間，術后鹽酸納布啡使用劑量等的比較（±s，n）

注：與A組比較，aP＜0.05；bP＜0.01

表3 兩組患5者蘇醒即刻、離開復蘇室、回病房后2 h、8 h、24 h的視覺模擬（VAS）評分（±s）

表3 兩組患5者蘇醒即刻、離開復蘇室、回病房后2 h、8 h、24 h的視覺模擬（VAS）評分（±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

3 討論

隨著快速康復外科的發展，對麻醉也提出了更高的要求，國內外對日間手術住院時間定義稍有差別，國外日間手術指入院、手術和出院在24 h內完成[1]。我國日間手術指入院、手術和出院總時間不超過48 h[2]。所以，本研究里的日間手術采用的是國內標準，是指入院、手術和出院在48 h內完成，延遲出院指總時間超過48 h的患者。由于日間手術快速康復外科的發展需要，對于麻醉提出了更高的要求，要求患者能更快蘇醒，術后鎮痛要求更高，要求把術后惡心、嘔吐等不良反應降到最低，以提高日間手術占擇期手術的比例，以期最大限度使用醫療資源。有研究表明，術后疼痛可造成患者心血管、肺、腦等重要臟器一系列的病理生理變化，嚴重者會演變成慢性疼痛，造成生活質量的下降[3]。國內有學者研究表明，超聲引導下側入法腹橫筋膜阻滯在腹腔鏡下疝修補術后鎮痛中具有良好的臨床療效[4]。國外有學者通過研究得出后入路法TAPB對內臟痛也有一定的抑制作用，且觀察到后入路比側入路局麻藥擴散范圍更廣[5]。Abdallah等研究表明后入路法TAPB較側入路能提供更有效、時間更長的鎮痛[6]。Desmet等研究發現側入路法注入局麻藥時，局麻藥不會向后擴散[7]。Sakatoshi等認為在婦科腹腔鏡手術中后入路法術后鎮痛效果較側入路法更好[8]。所以國內外學者認為后入路法TAPB較側入路更適合于下腹部手術。所以本研究也采用后入路法TAPB。帕瑞昔布鈉具有解熱鎮痛作用，是近年來臨床應用較多的新藥。鹽酸納布啡也是近年來臨床應用的新藥，由于該藥鎮痛效果強，鎮痛效果與嗎啡相當，對呼吸抑制的作用有天花板效應，而且還能部分逆轉或阻斷由嗎啡、芬太尼等藥物引起的呼吸抑制，所以鹽酸納布啡在臨床應用相對即安全又有效。本研究結果顯示，超聲引導下后入路TAPB聯合帕瑞昔布鈉在婦科腹腔鏡日間手術快速康復圍麻醉期，拔除喉罩時間短，術后不需要使用納布啡、出院后不需要口服布洛芬。延遲至48 h后出院例數、嘔心惡吐等不良反應發生例數，以及因為惡心、嘔吐以及疼痛電話聯系醫生例數均明顯低于對照組。實驗組患者蘇醒即刻、離開復蘇室、回病房后2 h、8 h、24 h的視覺模擬（VAS）評分明顯低于對照組。

綜上所述，超聲引導下后入路TAPB聯合帕瑞昔布鈉有利于婦科腹腔鏡日間手術快速康復，具有快速蘇醒，術后鎮痛效果好，不良反應發生率低，延遲出院例數減少等優勢，效果肯定，可臨床推廣使用。