混合痔行外剝內扎術后肛緣水腫的相關危險因素分析

（廣東省惠州市惠東縣人民醫院普通外科，廣東 惠州 516300）

外剝內扎術（milligan-morgan hemorrhodidectomy，MMH）是治療混合痔的經典術式[1]，臨床療效確切，但術后并發癥發生率較高，特別是肛緣水腫，是影響患者手術療效評價的主要原因。肛緣水腫是指混合痔術后切口創緣或保留的皮橋出現水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀[2]，使創面愈合緩慢，延長術后病程，相對增加患者的經濟和心理負擔。因此本研究回顧性分析混合痔MMH術后肛緣水腫的危險因素具有重要臨床意義，旨在對危險因素進行相應的預防和處理。

1 對象與方法

1.1 研究對象：收集2018年1月至2019年1月就診我院（惠東縣人民醫院）普通外科行MMH術治療的混合痔患者130例。病例組納入標準：①診斷標準符合《痔診斷和治療指南》中混合痔的標準[3]；②年齡18～75歲；③行MMH治療。排除標準：①有結腸、直腸等器質性病變患者；②合并有糖尿病、炎癥性腸病的患者。130例患者中男48例，女82例；年齡20～75歲，＜60歲75例，≥60歲55例；伴感染（肛瘺、肛周膿腫、肛裂等）31例；伴有 炎癥（血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等）64例。肛緣水腫的程度以肉眼觀察來描述；疼痛情況的判定采用患者的主觀評估：疼痛不可忍受，需使用鎮痛藥物，睡眠受到干擾。

1.2 方法：將患者的年齡、性別、環狀混合痔、是否伴有感染（肛瘺、肛周膿腫、肛裂等）、是否伴有炎癥（血栓性外痔、炎性外痔或混合痔嵌頓等）、手術操作（切口設計、皮瓣處理等）、是否松解肛門內括約肌、術后排便異常（便秘或腹瀉）和術后疼痛情況等共9項變量納入單因素分析，將單因素分析中有統計學意義（P＜0.05）的變量再進一步行多因素分析，分析MMH術后肛緣水腫的危險因素。

1.3 統計學處理：數據采用SPSS20.0統計軟件包分析處理。采用χ2值檢驗進行單因素分析，檢驗水準為α=0.05；再應用非條件Logistic回歸方法對危險因素進行多因素相關分析。P＜0.05為差別具有統計學意義。

2 結果

2.1 MMH術后肛緣水腫的單因素分析130例患者中42例術后出現肛緣水腫，發生率為32.31%（42/133）。單因素分析結果顯示，混合痔術后肛緣水腫與患者年齡、性別、伴有感染、伴有炎癥、松解肛門內括約肌等因素無明顯相關（P＞0.05）；與環狀混合痔、手術操作（切口設計、皮瓣處理等）、是否術后排便異常（便秘或腹瀉）和術后疼痛情況等4個因素相關有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 MMH術后肛緣水腫的多因素分析多因素分析結果顯示，環狀混合痔、手術操作（切口設計、皮瓣處理等）、術后排便異常（便秘或腹瀉）、術后疼痛情況等4個因素是MMH術后肛緣水腫的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 MMH術后肛緣水腫的單因素分析（n）

表2 混合痔術后肛緣水腫危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肛緣水腫是混合痔行MMH術后常見的并發癥之一，有報道其發生率高達65.71%[4]。肛緣水腫原因復雜，臨床上分為充血性水腫和炎性水腫，充血性水腫主要表現為因局部靜脈循環和淋巴回流障礙，血管滲透壓升高引起的肛緣組織充血水腫；炎性水腫是由于肛管及肛緣感染引起的水腫[5]。在臨床實踐中這兩種水腫同時存在且互為因果。一旦肛緣水腫發生，患者術后疼痛加重，傷口愈合時間延長；并且肛緣水腫完全消退時間較長，甚至遺留贅皮外痔，影響肛門外觀，嚴重時需再次手術治療，必然會使患者對手術效果不滿意。因此，預防該并發癥的發生，減輕患者痛苦，有很大的現實意義。

本研究顯示，手術操作MMH術后肛緣水腫的獨立危險因素。主要表現為手術操作不當，引起創緣的循環障礙。首先當外痔切除后，肛門部血管破損引起皮下出血或“V”型皮瓣偏斜、不對稱導致切口皮瓣不能很好的對合，導致皮瓣靜脈及淋巴回流受阻，皮瓣水腫。其次術中對健康組織的過度鉗夾、牽拉局部組織時間過久，引起組織損傷，發生炎性反應，導致水腫。因此良好的手術技巧及手術經驗在減少混合痔術后肛緣水腫的發生中尤其重要。有報道稱在手術中可常規的對肛門內括約肌進行 松解，有效的避免肛管痙攣而產生的局部循環障礙，以有效的緩解術后疼痛及水腫的發生[6]。但是本研究未發現松解肛門內括約肌可以減輕肛緣水腫，該手術操作對肛緣水腫的效果需更大樣本及臨床研究去證實。

環狀混合痔術后肛緣水腫的發生率明顯增高。環狀混合痔手術操作困難，切口多且設計復雜，如不分混合痔大小予以全部切除，可能損傷肛門功能，造成愈合困難、愈合延遲、術后肛門畸形甚至導致肛門狹窄；如切除過少，遺留部分較小混合痔，造成皮橋對合不佳，術后容易水腫殘留贅皮，嚴重者甚至需要二次手術。環狀混合痔手術復雜，治療的徹底性、肛門功能的保護常難以兼顧，以保護肛門功能為前提的手術治療常導致術后肛緣水腫[7]，以手術治療完全切除混合痔為目的的治療有可能嚴重損傷患者肛門功能，引起肛門閉合不嚴，導致平時漏氣、液，這種不良后果無法補救治療。對于環狀混合痔的手術治療需要特別重視，做好手術中的“取舍”，在盡可能保護肛門功能的基礎上徹底切除混合痔。

混合痔術后劇痛可引起一系列病理生理反應和許多并發癥，嚴重影響患者的康復和生活質量[8]。多模式鎮痛是基于快速康復外科理念發展而來的鎮痛概念，通過聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或鎮痛方式，作用于疼痛產生的各個生理病理環節以達到減輕疼痛的效果，同時減少疼痛和藥物對神經、內分泌、免疫系統的影響，減少手術應激及并發癥的發生[9-10]?；颊咝g后疼痛刺激可致肛門內括約肌痙攣，肛管壓力增加，使走行其間及其內側的血管/淋巴管受到擠壓，引起回流障礙，造成組織液積滯于松弛的肛門組織間隙內，加重肛緣水腫，形成“疼痛-括約肌痙攣-血液及淋巴回流障礙-滲出液淤積-形成或加重水腫-疼痛”的惡性循環[11]。肛緣水腫作為混合痔術后的主要并發癥，正如本研究所示，給予良好、精準的多模式鎮痛可有效減少肛緣水腫的發生率，是有臨床意義的。

有報道稱：環狀混合痔術后患者在24～48 h內首次排便可減輕并發癥，加速康復[12]。根據臨床經驗認為手術后的患者不宜過早的選擇蹲位入廁，原因如下：①由于蹲位排便時，肛門位于身體最低點，自身重力會增大對肛門部的壓力，在術后出現排便困難，用力排便時會對肛周組織及術后皮橋產生擠壓、牽拉，引起局部淤血，阻礙靜脈回流，從而形成并加重肛緣水腫；②患者術后因懼怕疼痛，不敢正常排便，久而久之使得糞便水分在結腸內進一步吸收，造成大便秘結并積滯于結直腸內，積聚的大便壓迫血管，使術后肛周靜脈、淋巴回流受阻造成水腫。因此患者術后不能及時排便，需常規行肛門指診，了解結直腸內大便蓄積情況，及時給予輔助通便治療。

結合本研究，在混合痔術后肛緣水腫的相關危險因素中，環狀混合痔、手術操作（切口設計、皮瓣處理等）、術后排便異常（便秘或腹瀉）、術后疼痛情況等4個因素是MMH術后肛緣水腫的獨立危險因素。合理的手術操作是減輕MMH術后肛緣水腫的關鍵因素，良好的手術技巧和手術經驗可減輕術后肛緣水腫的發生。環狀混合痔的手術需特別重視，兼顧肛門功能和徹底切除混合痔是手術的理想模式。術后給予及時、精準鎮痛可有效減輕肛緣水腫。特別關注患者術后排便情況，特別是第一次排便的時間、大便性狀、排便前后患者的自我感覺，及時給予輔助通便治療，可避免加重混合痔MMH術后肛緣水腫。因此在精細的手術操作下、及時的輔助通便治療、有效緩解疼痛等可有效減輕術后肛緣水腫。