急性腦梗死出血轉化的發生率及相關因素影響

（肇慶市高要區人民醫院，廣東 肇慶 526040）

腦血管病是引起人類殘疾的主要原因之一，其中腦梗死約占80%[1]。腦梗死發生后一系列并發癥常常使患者病情加重，其中最常見的是梗死后出血轉化[2]。理論上來說，出血性轉化可發生于任何腦梗死患者，可見于腦梗死自然演變病程的任何階段[3]。出血轉化被認為是影響卒中患者預后的不利因素，可導致治療計劃的中斷或延遲，影響如抗凝或抗血小板聚集藥物的使用等，使治療陷入矛盾性，復雜性，加重神經缺損，增加經濟負擔[4]。本次研究重點探究影響急性腦梗死出血轉化的影響因素，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年12月至2019年1月在本院住院的腦梗死患者共800例，根據是否發生腦梗死出血轉化，分為腦梗死出血轉化組和非腦梗死出血轉化組。腦梗死出血轉化組40例，人員組成：有男性患者24例，有女性患者16例，患者的年齡49～71歲，中間值（68.52±2.25）歲。非腦梗死出血轉化組760例，人員組成：有男性患者397例，有女性患者363例，患者的年齡51～73歲，中間值（67.99±2.39）歲。兩組數據可公平對比。本研究獲得倫理委員會同意。

納入標準：①全部病例均符合第4次全國腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準；②發病7 d內。排除標準：①年齡＜18歲；②合并有血液病及嚴重的肝、腎功能衰竭；③腦出血并已影像學證實。

1.2 方法：收集兩組研究對象人口流行學資料（年齡、性別）、血管病變的危險因素（高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、卒中史、吸煙及飲酒史）、入院情況［收縮壓、舒張壓、血糖、血脂]，所有血液標本均于入院后24 h內送檢。梗死灶評估（國際上公認的缺血性腦血管病病因分型標準（trial of Org10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型，梗死位置，梗死范圍）。進行影像學檢查，首次影像檢查未見出血，復查頭部CT或MRI顯示有出血。對可能導致出血轉化的影響因素進行分析，進而減少其發生具有重要的臨床意義，從而減少梗死患者的致殘率和致死率。

1.3 觀察指標：對兩組定性指標、定量指標進行對比分析，分析影響急性腦梗死出血轉化的影響因素。出血轉化定義：首次影像檢查未見出血，復查頭部CT或MRI顯示有出血。

1.4 統計學分析：應用統計學軟件SPSS20進行數據分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數及極差表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗法。單因素分析篩選影響因素，將結果P＜0.1者納入多因素Logistic回歸分析，確定獨立影響因素。TOAST分型中定義大動脈粥樣硬化型為參照組。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組定性指標情況：表1示，兩組性別、年齡、卒中史、吸煙史、蛋白尿差異無統計學意義，P＞0.05；腦梗蘇出血轉化組糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動、飲酒史、空腹高血糖、大面積腦梗死均高于非腦梗死出血轉化組，差異有統計學意義，P＜0.05。

2.2 對比兩組定量指標：表2示，兩組總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、肌酐、血紅蛋白、血小板計數、同型半胱氨酸差異無統計學意義，P＞0.05；腦梗死出血轉化組空腹血糖高于非腦梗死出血轉化組，差異有統計學意義，P＜0.05。

2.3 分析急性腦梗死出血轉化發生的影響因素：表3可見，糖尿病、心房顫動、高血壓、大面積腦梗死是急性腦梗死出血轉化的獨立危險因素，P＜0.05。

表1 對比兩組定性指標情況

表2 對比兩組定量指標（±s）

表2 對比兩組定量指標（±s）

表3 急性腦梗死出血轉化發生的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死出血轉化（hemorrhagic transformation，HT）是指在急性腦梗死后由于缺血區域血流再灌注導致的梗死區域內繼發性出血，是腦梗死的自然轉歸之一，也可發生于溶栓、抗凝，抗血小板聚集等治療之后，其主要發生機制為血腦屏障破壞及再灌注損傷[5-6]。影像學改變包括按歐洲急性卒中協作研究（ECASS）Ⅱ標準分型的出血性梗死和腦血腫形成兩型[7]。

當前已有關于出血轉化危險因素的研究，大多研究局限溶栓患者。而溶栓已被認為是可顯著增加梗死后出血轉化風險，存在片面性，在臨床實踐中，大多數患者并未能接受溶栓治療[8-9]。因此，本研究針對所有類型急性腦梗死后發生出血轉化率及影響因素進行分析，更系統化。本次研究結果顯示，兩組性別、年齡、卒中史、吸煙史、蛋白尿、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、肌酐、血紅蛋白、血小板計數、同型半胱氨酸差異無統計學意義，P＞0.05；腦梗死出血轉化組糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動、飲酒史、空腹高血糖、大面積腦梗死、空腹血糖均高于非腦梗死出血轉化組，差異有統計學意義，P＜0.05。糖尿病、心房顫動、高血壓、大面積腦梗死是急性腦梗死出血轉化的獨立危險因素，P＜0.05。

人口流行學特征，血管病變的危險因素，梗死灶分型、位置、范圍都可能與腦梗死的出血轉化有密切的關系[10]。對于腦梗死患者來說，溶栓、抗凝、抗血小板聚集等治療是目前缺血性腦血管病的標準化治療和主要的二級預防措施，而這些因素亦可能是導致腦梗死后出血轉化的危險因素，治療過度或者過于保守都會讓患者面臨風險，使治療效果大打折扣，使患者的神經缺損加重，無疑對個人，家庭，社會都是沉重的負擔[11-12]。因此尋找預測出血風險的指標，對其進行整合分析，得出科研成果指導臨床，指導對腦梗死進行更準確的風險與獲益的評估，掌握好平衡，選擇有效的治療方法，減少出血轉化的發生，減少治療上的矛盾與風險，提高治愈率，避免并發癥的發生，改善預后，促進康復，減輕患者及社會的經濟負擔，具有極其重要的意義。

腦梗死出血轉化的發病機制非常復雜，其發生的基本條件為缺血后血管壁的損傷，軟化、壞死的腦組織水腫程度的增減血流動力學的改變，最關鍵的機制是血流的再灌注[13]。初步分析腦梗死出血轉化特點：①梗死面積：大面積腦梗死是最危險的因素之一[14]。②梗死部位：皮質梗死較皮質下梗死更容易并發出血性轉化，皮質梗死多為較大動脈閉塞，易于再通，梗死、水腫范圍較大。③梗死病因：按照TOAST分型，發生出血性轉化患者的病因以心源性腦栓塞最多見。④再灌注時間：缺血持續時間越長，缺血區血管壁破壞越嚴重，再灌注后也越容易發生出血。⑤高血壓及高血糖病例出血風險高[15]。⑥影像學與生物標志物發病后4小時內CT已顯示大片狀低密度灶的患者，常較早出現出血性轉化[16]。

為盡可能預防與控制急性腦梗死發生出血轉化，臨床上需要控制好顱內壓，控制好血壓，凝血功能障礙的逆轉等并發癥的控制，及時觀察病情變化，及時復查顱腦影像學，有利預防及改善患者出血性轉化的預后[17-18]。

綜上所述，針對急性腦梗死出血患者糖尿病、心房顫動、高血壓、大面積腦梗死是急性腦梗死出血轉化的獨立危險因素，需采取多種手段加以預防控制。