基層醫院產后出血術控體系的效果評價

金日男 劉明燁 黃燕萍 肖 文 曾立群 何碧綠 廖 翠

（1 粵北人民醫院產科，廣東 韶關 512026；2 韶關市第一人民醫院婦產科，廣東 韶關 512023；3 乳源縣人民醫院婦產科，廣東 乳源 512700；4 乳源縣婦幼保健計劃生育服務中心產科，廣東 乳源 512700；5 翁源縣人民醫院婦產科，廣東 翁源 512600；6 翁源縣婦幼保健計劃生育服務中心產科，廣東 翁源 512600）

在發展中國家，產后出血從過去到現在一直是孕產婦死亡的第一因素。隨著我國二孩政策的開放，高齡高危產婦急劇增加。2016年我國因PPH死亡的孕產婦構成比較2015年升高14.7%，一半以上的孕產婦死亡發生在縣級及以下醫院[1-4]。我國1991年～2016年基層孕產婦病死率一直高于城市水平，主要死亡原因為PPH[5]。因此，構建產后出血術控體系，提高基層醫院的對PPH的預防及診療技術是當前產科的重要工作。本文就我科2017年～2018年間通過對韶關市5家基層醫院產后出血術控體系推廣效果進行分析，將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：收集2016年5家基層醫院110例PPH病例納入對照組，2018年66例PPH病例納入觀察組。所有PPH病例的年齡最小為16歲，最大為45歲，平均年齡為（28.7±5.8）歲；孕次平均為（2.7±1.9）次，產次平均為（1.4±0.8）次；分娩孕周平均為（38.9±2.5）周。記錄所有PPH病例的分娩方式、出血原因、術中出血量（mL）、24 h出血量（mL）、止血治療方式以及是否切除子宮。

1.2 研究方法：2017年～2018年間通過多次在基層醫院推行產后出血術控體系：舉辦多期PPH專項培訓學習班，推廣PPH前饋控制管理即規范妊娠風險篩查、評估、管理，理論授課并結合實踐操作，以提高PPH手術止血技能。實踐操作PPH的手術止血方法，包括宮腔水囊填塞術、B-Lynch縫合術、宮頸提拉縫合術、子宮動脈上行支結扎術。

1.2.1 產后出血術控體系培訓第一部分：5色管理，在基層醫院推廣對第一次孕期保健建冊的孕婦根據《妊娠風險篩查表》進行妊娠風險篩查。對建冊孕婦按孕產婦孕期保健及管理指南進行隨訪管理。對首次及隨訪篩查異常的孕婦，根據《孕產婦妊娠風險評估表》進行妊娠風險評估。根據《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規范》進行5色管理[6-7]。

1.2.2 產后出血術控體系培訓第二部分：系列手術止血方法培訓，理論授課并結合實踐操作，分別培訓宮腔水囊填塞術、B-Lynch縫合術、宮頸提拉縫合術、子宮動脈上行支結扎術的適應證、操作流程及注意事項。規范處理流程：順娩者胎肩娩出后，立即靜脈使用稀釋縮宮素10 U，肌注2 mL益母草注射液促進宮縮，剖宮產者娩胎后即靜脈使用稀釋縮宮素10 U，宮肌注射2 mL益母草注射液促進宮縮。胎盤娩出后均按摩子宮。順娩者PPH量≥300 mL者及剖宮產術分娩PPH≥500 mL者，予卡前列素氨丁三醇250 U加強宮縮同時，由主刀醫師判斷是否進行手術止血及選擇手術止血方式。

1.3 統計方法：采用SPSS22.0統計軟件分析數據。計量資料用±s表示，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗；計數資料通過（n%）表示，比較采用卡方（χ2）檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料的比較：2018年PPH的病例中橙色與紅色的占比較前減少，需轉診而未能轉診并且在基層醫院最終發生PPH的病例較前減少。見表1。

2.2 培訓前后基層醫院PPH發生率的比較：2016年、2018年5家基層醫院總PPH發生率分別為1.30%、0.86%。2018年的總PPH發生率較2016年降低，差異有統計學意義（χ2=7.16，P＜0.01）。其中，2018年的順娩PPH發生率較2016年降低，差異有統計學意義（χ2=5.41，P＜0.05）。2018年的剖宮產PPH發生率與2016年比較無統計學差異（χ2=1.86，P＞0.05）。見表2。

2.3 培訓前后每家醫院PPH發生率自身比較：醫院E較培訓前稍微升高（P＞0.05），其余4家醫院均較前降低。其中醫院B、醫院D的發生率前后比較具有顯著統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表1 基層醫院PPH病例顏色標識分布[n（%）]

表2 培訓前后基層醫院PPH發生率的比較

表3 培訓前后5家醫院各自PPH發生率比較

2.4 止血方法分析：比較培訓前后，手術止血方法應用增加不多，其中1例PPH病因為重度子癇前期、子宮收縮乏力、胎盤植入的患者使用Bakri球囊宮腔填塞術止血失敗后行子宮切除術。其余均止血成功。見表4。

表4 出血的病因及手術止血方法的應用

3 討論

隨著我國二孩政策的全面開放，高齡、高危產婦急劇增加，基層醫院PPH的發生率隨之上升，需要建立一種有效的控制產后出血的方法體系。本研究在基層醫院推廣對設備要求低、經濟且容易實施的產后出血術控體系，提高基層醫院應對一些不可預料或不能及時轉診的PPH患者的能力。

在本研究中，比較培訓前后孕期各顏色標識分布的變化，結果顯示橙色及紅色的病例占比分別下降0.91%、6.97%，表明經培訓后，基層醫務人員識別及轉診危重產婦的能力和意識增強。基層醫院總體PPH發生率較前降低；順娩產婦PPH發生率降低有統計學差異。另外，醫院E的PPH發生率較培訓前升高。分析其原因可歸納為以下幾點：①全面二孩政策的開放使得大量瘢痕子宮的婦女選擇再次妊娠。瘢痕子宮、高危孕婦驟增大大增加了手術難度[8]。②部分橙、紅色標識的孕婦未能轉診。③未能有效實施產后出血術控體系。

經培訓術控體系中的手術止血方法，在2018年PPH病例中未得到廣泛應用，但所有應用手術止血方法的病例中僅有1例復雜病因的患者止血失敗，說明術控體系能有效控制PPH，提高止血成功率。基層醫務人員經培訓后，能在模型上通過操作考核，但能否應用于臨床與醫務人員在術中的判斷與手術操作能力有著密切關系。今后需繼續加強基層醫務人員對產后出血術控體系的培訓，增加應急模擬演練、現場手術演示、手術帶教機會，開展微進修，當上級醫院有相關病例時，可通知基層醫院骨干來學習，進行2～3 d的短期進修學習，在實際臨床中感受并應用體系中的止血方法，實實在在的提高基層醫務人員的產后出血術控防治能力。

與許多報道一致[9-10]，本研究結果顯示（表4），子宮收縮乏力是導致PPH的最常見原因，占比＞80%，但胎盤因素導致的PPH患者的出血量高于宮縮乏力者。在基層醫院若發現有胎盤因素可能導致產后出血的孕婦，應盡量轉往三級綜合醫院或危重癥孕產婦救治中心。