集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防TURP術(shù)后早期出血中的臨床應(yīng)用

蔣軍夢 沈桂琴 方美珍 吳佳裔

（1 浙江省湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

集束化護(hù)理干預(yù)（bundles of care）是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患；是將循證文化引入床邊管理并為患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南[1-2]，并作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法首先應(yīng)用于ICU[3]。其概念是針對某一類或某1例患者實施的一組護(hù)理干預(yù)措施，其中的每個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者的結(jié)局，而它們的共同實施比單獨(dú)執(zhí)行對患者更有利[4-5]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans urethrue of prostate，TURP）是手術(shù)治療有癥狀前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]具有切割準(zhǔn)確、低溫操作、止血效果好、對周圍組織損傷小、減少了尿道痙攣的癥狀，不損傷神經(jīng)等優(yōu)點，但繼發(fā)性出血是其術(shù)后最常見的主要并發(fā)癥之一[7-8]。出血常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，多病情危急，導(dǎo)致患者需要輸血的概率2%～5%[9-10]，術(shù)后出血易發(fā)生感染及尿管阻塞，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，也是令臨床泌尿外科醫(yī)生頭痛的問題[11]。我們對TURP術(shù)后24 h的患者構(gòu)建了集束化護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)用于預(yù)防TURP術(shù)術(shù)后早期出血，取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年10月至2018年10月本院經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP術(shù)）患者168例。隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組84例。對照組：男84例，平均（65.1.0±3.0）歲，平均手術(shù)時間（60±30）min；實驗組：男84例，平均（66.3±2.0）歲，平均手術(shù)時間（60±30）min。實驗組和對照組術(shù)前病史：①反復(fù)尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或兩次尿潴留）；②前列腺癥狀得分IPSS＞16分；③最大尿流率＜15 mL/s；④經(jīng)直腸前列腺超聲波，前列腺的體積在30～80 mL；⑤反復(fù)血尿，藥物治療無效；⑥繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴有腎功能損害）。排除患者：①前列腺手術(shù)史；②凝血機(jī)制障礙者；③術(shù)前服用抗凝藥者；④糖尿病患者，均行TURP術(shù)治療，全身麻醉，術(shù)中醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)密止血，術(shù)后22#三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40～50 mL，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。兩組患者性別、年齡、病種、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。對照組采用常規(guī)護(hù)理：保持膀胱持續(xù)沖洗通暢，每分鐘80～120滴，沖洗不暢時給予擠壓導(dǎo)尿管；膀胱沖洗液室溫沖洗；尿道口紗布牽引12～24 h。實驗組采用集束化護(hù)理干預(yù)：

1.2.1 集束化護(hù)理干預(yù)策略的制訂：參考2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南，結(jié)合臨床制定TURP術(shù)24 h給予集束化護(hù)理干預(yù)策略預(yù)防TURP術(shù)術(shù)后早期出血的應(yīng)用，主要包括：保持膀胱持續(xù)沖洗通暢、預(yù)防膀胱攣縮、保持導(dǎo)尿管有效牽引、避免腹內(nèi)壓增高因素四項。

1.2.2 集束化護(hù)理干預(yù)的實施：對2017年10月至2018年10月84例TURP術(shù)后24 h內(nèi)實施集束化護(hù)理干預(yù)策略，具體干預(yù)措施包括：①保持膀胱沖洗通暢：膀胱持續(xù)沖洗不暢是TURP術(shù)后出血的主要原因，保持膀胱持續(xù)沖洗通暢非常重要。膀胱持續(xù)沖洗速度先快后慢方式，術(shù)后2 h內(nèi)，滴速為每分鐘180～200滴，2～24 h滴速為每分鐘100～120滴，確保膀胱持續(xù)沖洗的通暢性，1～2 h定時擠壓，避免引流管堵塞現(xiàn)象，注意觀察沖洗液的顏色、量及性狀，并做好詳細(xì)記錄。②預(yù)防膀胱痙攣：導(dǎo)尿管堵塞是TURP術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的主要影響因素。有效控制膀胱沖洗液的溫度，采用輸液恒溫器，膀胱沖洗液溫控制在35～37 ℃，沖洗過程中進(jìn)行恒溫控制。臨床實踐證實，35～37 ℃的膀胱沖洗液早期持續(xù)快速沖洗能夠及時沖出殘存的前列腺組織碎片及靜脈出血，能夠避免細(xì)小血凝塊的形成，防止尿管堵塞及膀胱痙攣。③保持導(dǎo)尿管有效牽引：牽引能夠減少TURP術(shù)后出血，因此TURP術(shù)后適當(dāng)牽引很有必要。TURP術(shù)后經(jīng)尿道口紗布固定牽引能夠壓迫止血，是目前應(yīng)用較為廣泛的牽引方法，但隨著牽引時間的延長，持續(xù)刺激前列腺窩，容易引起膀胱痙攣加重出血。本研究采用5×10 cm的寬膠布層疊法固定三腔氣囊導(dǎo)尿管于一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)12 h，保持有效牽引，牽引側(cè)下肢制動6 h。④避免腹內(nèi)壓增高因素：TURP術(shù)后早期腹內(nèi)壓的增高誘發(fā)TURP術(shù)后的出血。故術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，避免術(shù)后早期因排便而促使腹內(nèi)壓升高；加強(qiáng)保暖，避免受涼咳嗽、打噴嚏；術(shù)后早期預(yù)防性使用藥物避免惡心嘔吐等措施預(yù)防腹內(nèi)壓增高因素的形成。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)：①分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h，四個時間點抽血常規(guī)檢測血細(xì)胞比容（HCT），利用公式：失血量＝體質(zhì)量×7%×（原測得HCT-失血后HCT）/原測得HCT，評估出血量[12]；②術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間；③住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h出血情況比較：術(shù)后1 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h集束化護(hù)理干預(yù)組血細(xì)胞比容（HCT）與常規(guī)護(hù)理組均有差異，實驗組優(yōu)于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨時間推移，實驗組和對照組HCT值差異更明顯，提示集束化護(hù)理對術(shù)后出血的干預(yù)表現(xiàn)出更為明顯的效果，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后早期出血情況比較（n＝168）（±s）

表1 兩組患者術(shù)后早期出血情況比較（n＝168）（±s）

2.2 兩組患者膀胱沖洗時間、住院時間情況比較：相對于常規(guī)護(hù)理組，集束化護(hù)理干預(yù)組膀胱沖洗時間減少，住院時間縮短，各項差異明顯，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)術(shù)后患者能獲得比常規(guī)護(hù)理更為顯著的效果，見表2。

表2 兩組患者膀胱沖洗時間、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者膀胱沖洗時間、住院時間比較（±s）

3 討論

集束化護(hù)理干預(yù)策略是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，選取證實有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，將有效的措施逐步實施的過程，每一項措施是否完成有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，且每個元素是否達(dá)標(biāo)可作為結(jié)果評價的部分內(nèi)容。在國外，集束化護(hù)理干預(yù)的研究已經(jīng)趨于成熟并被廣泛應(yīng)用，國內(nèi)集束化護(hù)理起步較晚，仍在進(jìn)一步探索中[13]。目前國內(nèi)運(yùn)用循證科學(xué)的護(hù)理方法在臨床中廣泛展開，集束化護(hù)理已在多個領(lǐng)域應(yīng)用并取得較好的效果。然而集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防TURP術(shù)后早期出血中的應(yīng)用目前很少有人研究。因此，研究集束化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防TURP術(shù)后早期出血中的應(yīng)用有臨床意義。

術(shù)后出血是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans urethrue of prostate，TURP）術(shù)后主要并發(fā)癥之一，出血多發(fā)生于術(shù)后早期（24 h內(nèi)）[14]，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后早期膀胱沖洗液大量進(jìn)入膀胱。因切除殘留的小塊前列腺組織或血塊堵塞尿管。發(fā)生嚴(yán)重的膀胱過度充盈，導(dǎo)致膀胱黏膜及前列腺刨面出血[15]。而實驗組應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)對膀胱持續(xù)沖洗速度的管理采取先快后慢方式：術(shù)后2 h內(nèi)，滴速為每分鐘180～200滴，2～24 h滴速為每分鐘100～120滴，確保膀胱持續(xù)沖洗的通暢性，1～2 h定時擠壓，避免引流管堵塞現(xiàn)象。這與聶軍等[16]研究結(jié)果一致。證實了TURP術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗速度管理的重要性。趙代明[17]研究提示，膀胱持續(xù)沖洗液溫度的過高或過低都將誘發(fā)TURP術(shù)后出血，沖洗液的溫度對術(shù)后出血量有著較大的關(guān)系，且會影響患者膀胱痙攣的發(fā)生率。而實驗組應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)對膀胱沖洗液的溫度控制在35～37 ℃，接近人體溫度的沖洗液對膀胱的刺激較輕，可以保證血管正常的收縮功能，降低膀胱痙攣的發(fā)生，從而減少術(shù)后出血量。有研究表明[18]，TURP術(shù)術(shù)后三腔氣囊導(dǎo)尿管牽引不當(dāng)致導(dǎo)尿管滑脫或尿管受壓引流不暢，也可造成TURP術(shù)術(shù)后出血。而本研究實驗組應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)采用5×10 cm的寬膠布層疊法固定三腔氣囊導(dǎo)尿管于一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)12 h，保持有效牽引，牽引側(cè)下肢制動6 h。有效牽引制動，使導(dǎo)尿管氣囊壓迫膀胱頸起到止血作用同時減少患者由于術(shù)后舒適度的改變而不停翻身改變體位引起前列腺電凝后的創(chuàng)面焦痂脫落，已止血的小靜脈重新開放而再出血[19]，同時翻身改變體位時尿管氣囊移動，牽拉刺激膀胱頸、三角區(qū)和后尿道創(chuàng)面；翻身改變體位時容易引起尿管滑脫或受壓均可誘發(fā)膀胱痙攣發(fā)生。腹內(nèi)壓力增加因素：便秘、大便干燥者用力排便、或術(shù)后排痰不暢可使腹內(nèi)壓力增加，靜脈內(nèi)壓力增高，引起電凝后已經(jīng)止血的小靜脈重新開放出血等[20]。而實驗組應(yīng)用集束化護(hù)理干預(yù)及時關(guān)注引起腹內(nèi)壓力增加的因素，預(yù)見性術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，以防止術(shù)后腸道積便、大便干燥引起用力排便或腹脹；合理保暖、避免受涼咳嗽、打噴嚏；術(shù)后早期預(yù)防性用藥防止惡心嘔吐發(fā)生等措施避免術(shù)后腹內(nèi)壓力增加因素誘發(fā)出血發(fā)生。

綜上所述，對TURP術(shù)后24 h的患者實施集束化護(hù)理干預(yù)策略，能顯著減少患者術(shù)后出血程度，縮短術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗的時間，能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間，提高治療的臨床療效。集束化護(hù)理干預(yù)在國內(nèi)的應(yīng)用起步較晚，還存在諸多的不足，有待于在今后的應(yīng)用中逐漸完善，以期在臨床工作中應(yīng)用的推廣和發(fā)展。