經內鏡逆行胰膽管造影術后并發脾破裂1例報告

王愛民， 焦海濤， 方超然， 李建輝

1 承德市中心醫院 消化內科， 河北 承德 067000； 2 承德醫學院 臨床技能教學中心， 河北 承德 067000

1 病例資料

患者男性，62歲，主因“持續性上腹部疼痛8 h”于2019年7月31日入承德市中心醫院。疼痛部位以劍突下為著，向右背部放散，發病后惡心，嘔吐1次，為胃內容物。尿色明顯加深，呈深黃色，自述寒顫1次，未測體溫。急診血常規：WBC 11.7×109/L，Hb 143 g/L，PLT 205×1012/L，NE% 80.5%，肝功能：ALT 169 U/L，AST 136 U/L，GGT 265 U/L，ALP 231 U/L，TBil 50.4 μmol/L，DBil 36.6 μmol/L, 血淀粉酶正常，腹部CT提示膽囊結石、膽囊壁厚、膽總管結石(圖1)。入院當時查體：體溫37.8 ℃，鞏膜輕度黃染，劍突下及右上腹壓痛，肝區叩痛，墨菲征陽性，腸鳴音正常。入院后結合外科會診意見，經患者家屬知情同意,決定行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)膽總管取石術。ERCP采用左側俯臥位，進鏡通過幽門時鏡身處于“長鏡身”狀態,幾次調整后進入十二指腸，其他操作過程順利。術中造影明確存在膽總管結石，行十二指腸乳頭切開，并成功取石。因術中導絲進入胰管予留置胰管塑料支架，術后留置鼻膽引流(圖2)。術中患者出現一過性上腹部疼痛加重，約3 min緩解。術后監測患者血壓115/75 mm Hg左右，術后6 h血淀粉酶正常。術后20 h患者出現發熱，體溫38.2 ℃，訴上腹部疼痛加重，并右下腹疼痛，復查腹部CT提示膽總管結石消失、膽囊炎癥較前加重、脾周圍積血，腹腔積液(考慮血性)。復查血淀粉酶正常，血常規：WBC 10.5×109/L，Hb 117 g/L，PLT 164×1012/L，NE% 82.1%，Hb較術前明顯下降,請外科會診考慮脾臟損傷出血，建議保守治療，密切觀察，必要時手術干預。于ERCP術后約48 h行腹部強化CT檢查，提示脾臟后緣邊緣小片狀低密度影，考慮撕裂傷，脾周及腹盆腔積血較前無明顯增多(圖3)。經積極抗感染及支持治療，患者腹痛逐漸緩解，無發熱，逐漸恢復進食，無不適，大小便基本正常。術后第10天復查腹部CT示膽囊炎癥明顯減輕，脾周圍積血消失(圖4)。復查鼻膽管造影未見膽總管殘余結石，拔除鼻膽引流管。術后2周復查血常規：WBC 6.9×109/L，Hb 128 g/L，PLT 254×1012/L，NE% 58.7%，肝功能：ALT 38 U/L，AST 24 U/L，GGT 88 U/L，ALP 78 U/L，TBil 22.3 μmol/L，DBil 9.7 μmol/L，患者病情穩定出院。

2 討論

ERCP技術具有創傷小、恢復快、操作可重復性高等優勢，目前已是膽胰疾病診斷與治療重要手段之一。ERCP常見并發癥如出血、穿孔、膽系感染、胰腺炎等國內外報道較多，但ERCP術后并發脾破裂罕有報道，國內僅陳友平等[1]曾報道1例肝硬化、脾大患者ERCP合并十二指腸壁穿孔，剖腹探查過程中發現脾破裂。臨床常見脾臟破裂原因有外傷性、醫源性、自發性3類，其中醫源性損傷常見于各類腹部手術、內鏡檢查等，嚴重者可導致無辜性脾切除[2]。ERCP導致脾臟損傷的確切機制尚不清楚，可能影響因素是操作難度、患者并發癥和操作者的經驗水平，其中患者因素常見為腹腔及脾周存在黏連、脾臟腫大，而操作時鏡身的直接力、牽引力似乎是最有可能導致脾臟損傷的原因[3-5]。ERCP導致脾臟損傷后脾臟手術切除率高達80%，只有少部分病例可以保守治療成功[6]。其中本文報道患者經血常規、CT等檢查可明確ERCP術后并發脾破裂，分析可能原因：(1)ERCP進鏡過程中鏡身于胃腔內過度迂曲牽拉致脾臟損傷；(2)患者采取左側俯臥位，可能壓迫或者牽拉致脾臟損傷；(3)術前或者術后患者搬運過程中傷及脾臟。結合ERCP進鏡時通過幽門鏡身迂曲明顯、術中一過性腹痛加重，考慮鏡身于胃腔內過度迂曲牽拉致脾臟損傷可能性大。幸運的是發現及處理較為及時，經保守治療患者痊愈出院。

通過本例患者得到以下經驗教訓: (1)術前充分告知風險，包括常見、少見、罕見并發癥，交代出現并發癥后補救治療方案，做好知情同意；(2)提高操作規范性，盡量減少出現并發癥機會；(3)術中術后密切觀察病情變化，及時發現并發癥，多學科會診，爭取最佳治療方案；(4)任何一個環節的疏漏都可能給患者帶來災難性后果，甚至導致醫患糾紛的發生。