瞬時彈性成像對不同年齡慢性乙型肝炎肝纖維化患兒的診斷價值

徐志強， 董 漪， 王福川， 王麗旻， 閆建國， 曹麗麗， 王 璞， 李愛芹， 鐘彥偉， 張 敏

解放軍總醫院第五醫學中心 青少年肝病診療與研究中心， 北京 100039

肝穿刺病理活檢是診斷肝纖維化的金標準[1]，但為侵入性操作，存在風險。瞬時彈性成像(transient elastography，TE)是使用FibroScan進行非侵入性評估肝纖維化的新技術，與肝纖維化相關性好，評估病情更加方便簡單[2]，受到歐洲肝病學會、美國肝病學會、中華醫學會等多個指南[3-5]的推薦。然而，迄今為止對兒童，特別是幼兒，FibroScan肝纖維化的診斷效力相關研究仍然匱乏。本研究旨在評價不同年齡段慢性乙型肝炎患兒肝穿刺病理與TE的相關性，了解該技術對不同年齡慢性乙型肝炎(CHB)患兒肝纖維化水平的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年6月-2019年12月在解放軍總醫院第五醫學中心確診為CHB的兒童。按年齡分為學齡前組(含嬰幼兒)(≤6歲)、學齡組(6～12歲)、青少年組(12～18歲)共3組。納入標準：(1)年齡≤18歲；(2)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[6]中慢性乙型肝炎的診斷標準；(3)監護人簽署知情同意書，愿意且能夠遵守研究要求。排除標準：(1)WBC<2.75×109/L，PLT<80×109/L，TBil>51 μmol/L，ALT≥400 U/L，血清肌酐>133 μmol/L或國際標準化比值>1.5；(2)HAV、HCV、HDV、HEV或HIV感染；(3)存在其他原因造成的慢性肝病，如非酒精性脂肪性肝病、遺傳代謝肝病等；(4)失代償肝硬化，包括腹水；(5)存在其他任何嚴重的或活動性身心疾病。

1.2 檢測方法 所有患者臨床檢測血細胞計數、肝功能等生化指標、凝血指標、腹部B超。7 d內行肝穿刺活檢并行肝彈性檢測。肝彈性檢測應用瞬時彈性掃描儀(FibroScan，Echosens，法國)進行肝硬度值(LSM)測量。依據 FibroScan用戶手冊的檢測方法，選擇右側腋前線至腋中線第7、8、9肋間為檢測區域，連續檢測，要求成功檢測10次，取中位數作為最后的檢測結果，并以彈性值(kPa)表示，要求成功率≥60%，偏差值低于測量值中位數的1/3。14歲以下使用S探頭，本試驗入組的所有患者，均由操作熟練且取得上崗證的同一位技術人員檢查。肝穿刺采用1秒針吸式組織活檢法，所有患者穿刺前均在B超下定位，無肝穿刺禁忌。應用Metavir評分標準將肝纖維化分為輕度(0≤F<2)、中度(2≤F<3)和重度(F≥3)[7]。肝組織病理標本由本院病理科進行纖維化評分。

1.3 倫理學審查 試驗方案獲解放軍總醫院第五醫學中心倫理委員會批準(編號：2015151D)，家長和年長患兒對所做檢查均知情同意。

2 結果

2.1 一般情況 共納入CHB患兒280例，年齡0.5～18.0歲，中位年齡5.0(2.9～9.9)歲。其中男184 例(65.7%)，女 96 例(34.3%)。3組患兒一般情況、臨床生化檢查結果、病理分期和LSM見表1。

2.2 不同肝纖維化程度下不同年齡患兒LSM的比較 按肝穿刺病理肝纖維化程度進行分層研究。學齡前、學齡、青少年3組輕度肝纖維化患兒LSM分別為4.9(4.3～5.6)kPa、5.5(4.5～6.3)kPa、 6.0(5.4～7.0)kPa， 3組比較差異有統計學意義(χ2=16.927，P<0.001),其中學齡前組與青少年組比較差異有統計學意義(Z=10.929，P=0.003)；中度肝纖維化患兒LSM分別為5.6(4.5～6.5)kPa、6.4(5.4～7.7)kPa、7.1(6.3～8.0)kPa，3組比較差異有統計學意義(χ2=9.029，P=0.011),其中學齡前組與青少年組比較差異有統計學意義(Z=8.517，P=0.011)；重度肝纖維化患兒LSM分別為8.3(7.1～9.2)kPa、9.1(8.5～13.1)kPa、11.1(8.5～12.0)kPa，3組比較差異無統計學意義(χ2=4.553，P=0.103)(圖1)。結果顯示，LSM隨年齡增長呈上升趨勢，在輕、中度肝纖維化患兒中差異均有統計學意義。學齡前組與學齡組在不同肝纖維化程度上LSM差異均無統計學意義，故將學齡前組與學齡組合并進行后續LSM診斷分析。

表1 3組患兒的基線特征

2.3 LSM與纖維化程度的關系及診斷效力分析

2.3.1 ≤12歲CHB患兒 ≤12歲患兒231例，其中纖維化輕度164例，中度44例，重度23例，LSM 為5.4(4.5～6.4)kPa。Spearman分析顯示,LSM與纖維化程度呈顯著正相關(r=0.447，P<0.001)。診斷顯著肝纖維化(F≥2)的AUC為0.74(0.68～0.80)，診斷界值為5.8 kPa(圖2a)；診斷進展期肝纖維化(F≥3)的AUC為 0.94(0.90～0.97)，診斷界值為7.0 kPa(圖2b)。診斷顯著肝纖維化和進展期肝纖維化的兩個界值相關參數見表2。

2.3.2 >12歲CHB患兒 >12歲患兒49例，其中纖維化輕度22例，中度16例，重度11例，LSM為6.9 (5.9～8.8) kPa。Spearman分析顯示，LSM與纖維化程度呈顯著正相關(r=0.722，P<0.001)。診斷顯著肝纖維化(F≥2)的AUC為0.82(0.69～0.92)，界值為6.6 kPa(圖3a)；診斷進展期肝纖維化(F≥3)的AUC為 0.95(0.85～0.99)，界值為8.0 kPa(圖3b)。診斷顯著肝纖維化和進展期肝纖維化的兩個界值相關參數見表3。

3 討論

CHB患者肝纖維化程度的判定非常重要，是評估病情及決策抗病毒治療的重要依據[8]。診斷肝纖維化程度的金標準是肝臟病理，常用Metavir評分：≥F2為顯著肝纖維化，≥F3為進展期肝纖維化，≥F4為肝硬化[9]。

表2 LSM診斷≤12歲CHB患兒不同程度肝纖維化的相關參數

表3 LSM診斷>12歲CHB患兒不同程度肝纖維化的相關參數

注：a，LSM診斷顯著肝纖維化(F≥2)的ROC曲線；b，LSM診斷進展期肝纖維化(F≥3)的ROC曲線。

圖3LSM診斷>12歲CHB患兒不同肝纖維化程度的ROC曲線

由于肝活檢的局限性，臨床上診斷肝纖維化的無創手段逐漸得到發展，瞬時彈性成像技術在成人肝病中已廣泛應用并且是最受認可的方式。正常成人平均LSM為4.4～5.5 kPa， CHB患者達到9.4 kPa考慮存在顯著肝纖維化，12.4 kPa考慮進展期肝纖維化，17.0 kPa考慮肝硬化[10-12]。LSM在成人慢性丙型肝炎、自身免疫性肝炎等疾病也有相應的診斷界值。

隨著技術發展，FibroScan無創肝硬度檢查目前在嬰幼兒也可用專用的小探頭(S-probe 5 mm)進行[13-14]，避免或減少兒童有創肝病理檢查。但是兒童肝病患者中此項技術的應用研究開展有限，病理和檢測值對照數據不多，未能回答針對CHB患兒，顯著肝纖維化和進展期肝纖維化診斷界值的問題。此外，0～18歲的兒童處于生長發育期，各項生理指標跨度較大，幼齡和年長兒診斷標準有無差異，也尚未得到驗證[15]。因此，本研究納入0～18歲CHB患兒280例，是單病種有病理對照的較大樣本量，旨在對不同年齡段CHB患兒FibroScan診斷肝纖維化的標準進行評估。

既往研究[16-17]提示，肝功能轉氨酶、膽紅素、肝脂肪變、BMI等均對肝硬度檢查有影響，為減少或避免這些混雜因素的影響，本研究在入組病例時剔除了轉氨酶、膽紅素明顯升高者和脂肪肝或BMI過高的患兒。入選病例中，TBil最高者46.8 μmol/L，高于30 μmol/L者僅有3例，且分布于不同肝纖維化程度，對LSM的影響預期甚微。本組患兒ALT異常比例在各年齡組分布基本相同，對各年齡組分析影響不大。成人ALT異常會影響LSM，在兒童中關于ALT異常對LSM的影響，需要對相同肝纖維化程度ALT不同程度升高對LSM的影響進行分層分析。本研究初步的結果表明，兒童ALT<400 U/L時對LSM的影響不大，具體將在后續的文章中進一步解析闡述。本組患兒由于排除了脂肪肝，受控衰減參數基本正常， 此范圍內受控衰減參數未發現對LSM的影響。

關于年齡對LSM的影響，結果發現隨著年齡上升LSM有升高的趨勢，但統計學差異僅出現在輕度和中度肝纖維化中，重度肝纖維化未出現顯著性差異考慮是例數較少。學齡前與學齡組在輕中重度肝纖維化上LSM均無顯著性差異，因此認為≤12歲的兩組兒童從生理方面也更具兒童特點，更具同質性，可以作為一個整體與青少年組(>12歲)分開評估。實際上關于兒童正常生理狀態下LSM隨年齡有無不同，有一些矛盾的結果。Tokuhara等[18]評估了240名正常兒童，認為LSM隨年齡變化、性別有所不同：0～5歲、6～11歲、12～18歲兒童分別為4.40 kP、4.73 kP和5.1 kPa (P=0.001)，LSM隨年齡增長而上升。12～18歲組女性LSM比男性低。Goldschmidt等[19]報道對527名兒童(中位年齡6.0歲)行瞬時彈性成像檢測，兒童正常LSM為4.5(2.5～8.9)kPa，與年齡或性別沒有顯著關系。但全身麻醉顯著增加了LSM(5.4 kPa vs 9.5 kPa，P<0.01)，探測器的選擇 (S1型5.5 kPa vs S2型3.5 kPa，P<0.01)、食物攝入前后 (5.9 kPa vs 95.4 kPa，P=0.015)與LSM有顯著關系。本研究針對CHB單病種，發現隨年齡增長LSM有升高趨勢。

由于≤12歲和>12歲患兒LSM存在區別，在評估LSM的診斷效力時有必要將兩個年齡段分開評估?！?2歲組診斷顯著肝纖維化的界值為5.8 kPa，進展期肝纖維化的界值7.0 kPa；>12歲組的兩個界值分別是6.6 kPa、8.0 kPa。>12歲組的診斷界值均高于≤12歲組。而診斷成人CHB顯著肝纖維化和進展期肝纖維化的界值分別為9.4 kPa[12]、12.4 kPa[20]，本研究中LSM診斷兒童肝纖維化的這兩個界值均低于成人，表明兒童的LSM確實普遍低于成人，不同年齡也有差異，不能采用一個標準判定。

≤12歲組CHB患兒LSM與肝纖維化程度的相關性不如>12歲組。而無論是哪組，在診斷進展期肝纖維化時診斷效力均較高，具有更好的PLR和NLR，而PLR>5和NLR<0.2是比較理想和有診斷效力的。F3在臨床中提示比較嚴重的肝纖維化，在CHB患兒中相當于早期肝硬化，選擇抗病毒方案時宜選擇安全性更好的方案，比如核苷類似物或序貫聯合干擾素，而不宜初始干擾素治療，激進的方案可能給這類患兒帶來更多臨床風險。如果能夠通過瞬時彈性成像技術較準確地判斷出進展期肝纖維化，可以避免肝活檢，指導病情判斷和抗病毒藥物的選擇，具有很好的臨床價值。但在診斷顯著肝纖維化時，兩個年齡組診斷效力偏低，尤其是≤12歲組。但PLR和NLR均未達到可應用標準，提示在用FibroScan技術診斷兒童顯著肝纖維化時應慎重，尤其是年幼兒童，必要時還是需要借助肝活檢。同時無創肝纖維化檢測方面需要進一步挖掘其他檢測指標及方法，與LSM協同運用來提高肝纖維化≥F2的診斷效能[21-23]。

綜上，本研究認為FibroScan技術在0～18歲CHB患兒可以部分替代肝穿刺病理檢查，對進展期肝纖維化更有診斷價值。診斷界值在≤12歲與>12歲患兒中有區別，應隨年齡調整。如何提高FibroScan對兒童顯著性肝纖維化的診斷效力尚有待更多分析和方法的優化。