基于新型冠狀病毒肺炎形勢下的三級聯動制度在前列腺相關人群管理中的應用

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎已進入全球大流行狀態。世界衛生組織(WTO)將其命名為新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019,COVID-19)。此次疫情具有發病隱匿、潛伏期長、臨床表現差異性明顯、重癥期致死率高等特點，引起了國際社會的廣泛關注[1]。COVID-19前期的臨床表現缺乏特異性，部分病人甚至可無任何臨床表現[2]，這在一定層度上導致了民眾恐慌[3]。人群普遍具有易感性，但老年病人，特別是合并有基礎疾病的病人，后期的重癥率、致死率較高[4]。臨床前期發現通過合理的心理疏導，可以有效緩解部分病人的臨床癥狀，有助于早期恢復[5]。

前列腺相關疾病主要包括前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等[6]。前列腺炎、前列腺增生短期內一般不會導致病人死亡，但往往會讓病人出現排尿不暢、焦慮等不適[7]。指導日常生活習慣等行為方式的鍛煉，可改善病人的部分臨床癥狀[8]。前列腺癌需要定期給予內分泌及其他相關治療，同時需密切復查，對于復查結果也需要?？漆t師解讀。我們初步探索了一套包括前列腺疾病病人、社區篩查醫師、三甲醫院?？漆t師的聯動機制，由社區醫師入戶篩查、三甲專科醫師給予具體指導建議、病人再反饋的聯動機制，強化疫情期間前列腺疾病病人的管理，以達到緩解焦慮、改善癥狀的目的。

一、COVID-19的疾病特點

冠狀病毒為RNA病毒，根據血清學及基因組特點可分為α、β、γ 和 δ 4個屬，此次的新型冠狀病毒肺炎是目前已知的第7種可以感染人的病毒，它為一種β屬的病毒。目前對于COVID-19的來源、宿主、傳播途徑和致病毒力等情況尚未完全明確，對該病毒導致人體多器官衰竭的病理生理、致病機制等方面仍在進一步探索和摸索中[9]。

目前新型冠狀病毒的流行病學特點主要包括以下幾個方面：目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的病人。無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播；人群普遍易感。應該注意流行病學史篩查[10]。

二、三級聯動機制的建立

1.入戶篩查：根據疫情防控需要，在部分地區實施了家庭隔離、社區阻斷等多種的疫情防控模式，特別是在有和確診、疑似病例接觸等情況下，需居家隔離14天，部分病例可能隔離時間更長[11]。本聯動制度涉及的人群為本社區內的主城區內跨區域人員，按照重慶市疫情防控要求，社區醫師需要每日上門進行體溫檢測，這就有了點對點的和居家隔離人員接觸的可能性。首先由社區醫師入戶篩查時核對家庭人員信息，對家庭中的男性進行詢問，有無尿頻尿急、夜尿次數增多、尿分叉、下腹部墜脹不適、腰膝酸軟、尿線細、尿分叉、排尿等待、夜尿次數增多等癥狀[12]，有無前列腺疾病的手術史，包括前列腺增生和前列腺癌。對于年齡在45歲以下的病人，考慮前列腺炎診斷的采用美國國立衛生研究院慢性前列腺炎癥狀評分表(NIH-CPSI)進行量表評價，對于45歲以上的病人，考慮前列腺增生診斷的病人采用國際前列腺癥狀評分表(IPSS)進行量表評價，以上信息的獲取均需取得病人的口頭同意后方能進入本聯動篩查循環，并且愿意接受醫療咨詢干預。

2.分類指導：在社區醫師獲得這類病人基本情況后，每3天匯總1次，同時將相關信息(包括姓名、聯系電話、主要癥狀)匯總給泌尿外科?？漆t師(3天匯總主要考慮到社區醫師的實際工作量)，專科醫師匯總后進行任務分工，分配具體問診人群，?？漆t師通過電話聯系病人，取得病人的同意及認可后，仔細詢問病史，依據疾病不同進行分類指導，包括行為指導和藥物治療(圖1)。(1)前列腺炎：前列腺炎多見于青年男性，誘發因素有久坐、憋尿、性生活過頻、抽煙、喝酒、熬夜、壓力大等[13]，部分病人可表現為尿頻尿急、尿分叉、腰膝酸軟、乏力等癥狀，對于這部分病人指導方案主要為：告知行為治療的必要性及具體方案，包括戒煙酒、辛辣飲食，避免久坐，憋尿習慣，日常多進食蔬菜水果、保持大便通暢，溫水坐浴，提肛鍛煉，定期排精，藥物治療上包括α受體阻滯劑，以及部分中成藥。(2)前列腺增生和前列腺癌：前列腺增生和前列腺癌在臨床癥狀上存在部分相似性，都可以表現為排尿困難、血尿、尿線細、排尿中斷、尿流滴瀝等臨床表現[14]，部分前列腺癌晚期病人可能出現全身骨痛等癥狀。針對前列腺增生、前列腺癌病人，主要進行行為治療和藥物治療。對于有這部分癥狀，但未經診斷和治療的病人，通過講解病情、分析臨床表現，給出初步的診斷和治療建議，包括日常飲食、運動、生活作息等方面。既往診斷明確的前列腺癌和前列腺增生的病人，針對病人已有的病理資料、手術資料等信息，綜合分析，指導下一步的治療及隨訪注意事項，同時可以介紹這部分病人在中華醫學會會診平臺上尋求進一步的幫助，特別是部分病人關心的停藥問題、日常排尿困難導致的生活質量下降等問題，具體解答。(3)疫區的特殊處理：社區醫師在每日篩查過程中可進一步收集相關的反饋信息，同時指導糾正病人的行為治療。對于個別焦慮嚴重的病人，除了病情分析、行為治療及藥物治療外，可建議轉診至?？菩睦磲t生處進一步咨詢就診，對于急需進行藥物治療的病人，指導其在正規互聯網平臺進行購藥，同期進行用藥的專業指導。對于網購藥品有困難的情況，積極聯系社區的志愿者，可送藥上門。(4)數據總結：因早期疫情的防控壓力大，這部分工作開展困難，從2020年2月7日～2020年2月23日，共入戶獲取符合本聯動要求且有配合意愿的前列腺疾病病人131例，疫情隔離期間本社區常駐男性人口為4000余人，占比為3.27%左右。從病種分布來看45歲以下初診懷疑前列腺炎病人56例，45歲以上初診懷疑前列腺增生45例，既往有過前列腺增生和前列腺癌手術史病人30例，前列腺癌有7例，前列腺增生手術史23例。所有131例病人中，均采用國際焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)進行評分。將各組進行聯動干預前后的焦慮評分進行對比(圖2)。在131例病人中，有27例有過通過單純的互聯網咨詢就診，對比通過單純互聯網及聯動制度干預后的焦慮評分變化(圖3)。

三、數據分析

對上述數據對比分析及結合實際調查發現，入組的聯動男性人群在整個社區男性人群中占比較小僅為3.27%，可能的因素有：本研究的發生時間為本次疫情較為嚴重的時間段(2020年2月7日至2020年2月23日)，疫情的恐慌導致對于非疫情相關的調查抗拒，配合度低；疫情本身的防控任務重，能夠參與其中的社區醫師(3人)、社區志愿者人數(2人)也較少，另因對量表的內涵理解不同，社區醫師在進行量表評價時可能存在理解偏差，且可能無法耐心的進行問卷解釋說明工作，但本聯動制度是一種基于國家三級聯動診療要求及重大疫情形式下的新的探索。從橫向來看，對于前列腺炎相關病人，久坐、熬夜、飲水量、性生活過頻導致病人的不適較為明顯，在初診前列腺增生的病人中，IPSS評分越高，焦慮越重，而前列腺癌和既往有過前列腺增生相關手術史的病人中，普遍存在焦慮情緒，與文獻報道類似[14]，這部分病人占整個入組聯動病人的比例為17.5%，可能和他們接受過相關手術治療更容易接受關于前列腺相關診療建議有關。從縱向來看，前列腺炎相關病人群體的焦慮占比較低，可能和這類人群獲取知識較快，能對獲取的知識進行加工分析有關，同時這類人群打發隔離時間的方式多種多樣，而老年病人可能方式單一，且不善于表達，焦慮評分較高，也可能和此次新型冠狀病毒肺炎主要致死人群多發于老年人相關，與年齡分布人群相符，同時也和社區醫師的實地調查相吻合。通過對各組焦慮評分干預前后的對比可以發現，中重度焦慮的比例有所下降，說明三級聯動制度的干預對這部分病人的效果較為明顯，同時與單純互聯網組相比較，中重度的焦慮人群也有所下降。

四、總結

截止本文投稿，本文所涉及的131例病人及其家屬，均無一例感染新型冠狀病毒肺炎，無一例新型冠狀病毒攜帶者。在此次疫情中，多地爆出因隔離而做出過激行為的事件，這和焦慮等情緒可能相關，通過我們的初步數據可以看出，焦慮情緒是一直存在于疫情之中的。同時部分需要就診的病人，因疫情隔離無法就診，進一步加重了焦慮情緒，反過來又導致病人自我感覺的進一步惡化。我們初步建立的這套基于病人、社區醫師、三甲專科醫師的聯動機制，包括利用互聯網+、電話溝通、實地上門等方式，形成信息化互動，在一定層度上可給需要密切獲取疾病相關信息的病人帶去信心，同時與互聯網診療有所不同的是，我們有社區醫師真實的存在，可以提高病人的可信度。在疫區社區醫師精力不夠、社區志愿者又不具備基礎相關醫學知識的情況下，本聯動機制一定層度上緩解了病人的癥狀，為疫情的防控減少壓力，同時對疫情結束以后，需要真正就診的病人也初步做出了一個篩選，再者對病人是一種導向，即提高預約就診的意識，對確切需要外科手術干預的病人，在疫情結束后可及時來院就診，手術后也可再次回到社區醫師處進行隨訪觀察，可以有機的形成一個完整的閉環。本機制形成的時間較短，在進行前列腺相關疾病診療指導上存在借助量表和參考文獻制作指導項目，數據準確性有待提高，特別是在進行心理行為干預時，缺乏心理科?？漆t師的參與。本課題因結合疫情的具體工作，涉及的病例數尚不夠，僅為單一社區，且處于首次的摸索階段，還需在多個社區進行更大樣本量的研究。在研究對象上，可能存在選擇偏倚，未能進一步比較研究對象的文化水平、經濟收入等社會因素，且觀察的主要指標為焦慮癥狀這一具有一定主觀性的評分。各地疫情的不同，每個地方實施的管控措施、就醫要求均不相同，希望對仍處疫情地區和仍舊實施管控地區的醫護人員及病人做一參考，目前我國整體疫情形式基本好轉，但部分地區存在疫情復燃現象，仍然需要高度重視。疫情逐步平穩，各地的日常診療已基本恢復，在此情況下，本聯動制度仍然適用，包括對于晚期前列腺癌無法來院就診的這些特定人群。借助本聯動制度，可以減輕臨床的診療壓力，避免人群聚集，減少疫情醫院內傳播擴散的風險。