急診心臟外科手術病人圍術期心室電風暴兩例

病例1，男性，48歲。因反復心慌氣短5年余，加重半年入院。2017年8月14日入院檢查冠脈造影提示：LAD中段狹窄90%，后降支近段狹窄95%。于2017年8月16日15∶10行冠狀動脈支架置入術，術中出現右冠開口夾層，請心胸外科醫師會診后急診行冠狀動脈旁路移植術，8月16日23∶00返回ICU。入室生命體征平穩，于8月17日0∶40無誘因出現室顫心律，伴大動脈搏動消失，立即予以心肺復蘇，200 J除顫，但室顫反復發作，予間斷腎上腺素靜推、持續利多卡因靜脈滴注、反復電除顫、持續胸外心臟按壓，于1∶04恢復竇性心律，此后于3∶50、3∶52、4∶40多次出現室顫，給予電除顫后轉為竇性節律。期間共除顫8次。

病例2，女性，47歲。因心悸、胸悶半小時入院。入院前急診心電圖提示急性心肌梗塞，入院后反復室顫，予以電除顫(單向，200 J，非同步)4次，并給予胺碘酮及利多卡因抗心律失常處理，急診行臨時起搏器安置術及介入檢查。經股動脈行非選擇性主動脈造影，見胸主動脈造影劑滯留，轉CT室行主動脈CTA診斷主動脈夾層DebakeyI型，右冠狀動脈呈閉塞性改變。請心胸外科急診手術治療，于2019年2月24日3∶40分返回ICU，3∶50患者突發室顫，血壓測不出，未及心音及大動脈搏動，立即持續胸外心臟按壓并靜推腎上腺素、利多卡因復蘇。3∶52恢復起搏節律，此后循環逐步平穩。

討論2例病人心室電風暴(ventricular electrical stom，VES)均有明確的誘因。病例1在行介入支架置入過程中損傷右冠狀動脈至右冠急性夾層，右冠支配區域心肌急性缺血。病例2主動脈夾層，假腔壓閉右冠狀動脈造成急性心肌梗死。2例病人情況均十分緊急，均需急診手術重建心肌血運，以改善預后。手術均在發病6小時以內進行，手術開展早，可挽救較多缺血壞死心肌，理論上冠狀動脈旁路移植術后不應出現 VES。

心臟術后(冠狀動脈旁路移植術)發生 VES 的原因比較復雜，與廣泛心肌梗死、自發冠脈再灌注、電解質紊亂、心源性休克、交感神經過度興奮等有關[1-2]。導致VES原因復雜，是多因素綜合作用結果。綜合上述病例，對比同期其他心臟手術病人來看，心臟術后VES產生往往有確切的觸發因素，病例1、2均為右冠急性梗塞觸發，加上手術打擊、再灌注損傷、交感神經過度興奮等輔助因素影響。

VES發病的臨床特點主要表現為以下幾點[3]：(1)出現反復發作的危及生命的室性心動過速或心室顫動；(2)反復發作時間間隔有縮短趨勢；(3)發病前可有預警心電圖表現，如竇性心動過速、頻發的室性早搏，R-ON-T現象，QT間期延長/縮短等。病例1、2術中術后心率偏快，應該視為預警信號。

VES發作時往往需要電除顫或電復律轉復。電除顫和電復律是恢復血流動力學穩定的首要措施。兩例均使用了多次電除顫治療。在除顫的間歇、準備期間，持續、不間斷地有效的胸外心臟按壓是必要的，可維持一定心泵出量，維持重要臟器灌注，增加搶救成功率，甚至在某些對電除顫反應差的病人中，有效胸外心臟按壓不失為一種替代措施。在 VES 的藥物治療方面，β受體阻滯劑是目前唯一被證實可降低心源性猝死的藥物[4]，其他可選藥物包括胺碘酮、利多卡因等[5-7]。臨床上通常需要聯合應用胺碘酮和 β 受體阻斷劑， 還可聯合應用利多卡因等抗心律失常藥物[8-9]。在 VES 發作時如未能有效轉復為竇性心律，應于電轉復后給予持續靜脈注射抗心律失常藥物，盡可能地維持竇性心律[10]。主動脈球囊反搏(IABP)的及時應用可以降低左心室后負荷，改善冠脈灌注，改善心肌血供，穩定循環，增加復蘇成功機會。

盡管心臟術后VES比較少見，但由于其發病急，預后差，臨床上需要引起足夠的重視。VES多發生于術后48小時內， 故術后早期需要嚴密監護，認真觀察心電圖改變，必要時提前預防性使用抗心律失常藥物，并及時發現、處理可能出現的惡性心律失常。在出現VES時，除了常規搶救措施外，IABP/ECMO的及時應用從理論上可提高救治成功率。從側面印證對于急性心肌梗死患者，若能維持循環穩定，建議過度到亞急性期或以后再手術，以期降低心源性猝死風險，降低VES發生概率。