加速康復(fù)外科對(duì)老年胃癌病人術(shù)后譫妄發(fā)生的影響

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)也稱急性意識(shí)障礙，是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫器質(zhì)性腦綜合征，是老年病人術(shù)后并發(fā)癥之一[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，老年胃癌病人接受手術(shù)治療的明顯增多。老年胃癌術(shù)后譫妄的發(fā)生比較常見(jiàn)，嚴(yán)重影響病人術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人痛苦和病死率。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)的迅速發(fā)展和在臨床中多學(xué)科的運(yùn)用，得到了越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可[3-4]。同時(shí)ERAS理念在胃腸道手術(shù)中亦被廣泛運(yùn)用[5-6]。本研究探討運(yùn)用ERAS理念能否減少或減輕老年胃癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

選取兩院2014年6月～2017年12月210例擬實(shí)施胃癌根治術(shù)術(shù)病人進(jìn)行前瞻性研究。按照數(shù)字隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組(傳統(tǒng)組)和觀察組(ERAS組)，每組各105例。所有病例均經(jīng)臨床病理學(xué)確診為胃癌，術(shù)前均無(wú)放療、化療及免疫治療史；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；排除急診手術(shù)、術(shù)前貧血、血清電解質(zhì)異常，術(shù)前既有認(rèn)知能力低下、有精神疾患病史，術(shù)前有長(zhǎng)期或短期心理狀態(tài)不健康及腦血管病病人；病人及家屬自愿參與研究且簽署知情同意書(shū)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組病人的性別、年齡、腫瘤位置和手術(shù)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：*所有吻合口均采用吻合器完成

二、方法

術(shù)后譫妄的診斷：采用美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)制訂的意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估量表(confusion assessment method，CAM)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估[7]。術(shù)后譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性發(fā)病，癥狀有波動(dòng)；(2)注意力不集中及警覺(jué)性下降；(3)思維無(wú)序、紊亂；(4)意識(shí)水平改變。病人的癥狀符合上述(1)和(2)且符合(3)或(4)其中之一則可確診。對(duì)確診的病人從術(shù)后第1天至術(shù)后第4天連續(xù)進(jìn)行評(píng)估，并作標(biāo)準(zhǔn)化記錄。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，ERAS組采用一系列ERAS措施[4]。見(jiàn)表2。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表2 兩組圍手術(shù)期治療措施

注：*糖尿病病人口服等量清水

結(jié) 果

ERAS組術(shù)后發(fā)生譫妄5例，發(fā)生率為4.76%；傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生譫妄14例，發(fā)生率為13.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5例ERAS組術(shù)后譫妄病人中，發(fā)作1天3例，持續(xù)2天和3天各1例；傳統(tǒng)組中發(fā)作1天7例，持續(xù)2天4例，持續(xù)3天2例，持續(xù)4天1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組和傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生譫妄病人住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

在臨床工作中，術(shù)后病人發(fā)生譫妄是一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～50%之間[1-2，8]。其發(fā)生的機(jī)理目前尚未明確，有關(guān)研究提示[1，3，9]：個(gè)人因素、術(shù)后并發(fā)癥、環(huán)境因素、低氧血癥、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、睡眠紊亂和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)等可能是造成術(shù)后發(fā)生譫妄的主要原因。目前國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐中有關(guān)減少術(shù)后發(fā)生譫妄的研究很少。近些年來(lái)，得到越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可的ERAS是基于在圍術(shù)期整合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，從而降低圍手術(shù)期病人心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，減少能量損耗，改善器官功能紊亂，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速病人術(shù)后的康復(fù)。楊林東等[9]通過(guò)回顧性研究分析認(rèn)為，應(yīng)用ERAS理念可以有效降低結(jié)直腸癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率。而ERAS在胃癌手術(shù)中的運(yùn)用是否也會(huì)取得同樣的效果。本組資料分析顯示， ERAS組病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率為4.76%，而傳統(tǒng)組病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率為13.33%，傳統(tǒng)組病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯高于ERAS組病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組病人的平均住院天數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組病人(P<0.05)。傳統(tǒng)組病人的住院費(fèi)用明顯高于ERAS組病人(P<0.05)。這些結(jié)果表明，ERAS的應(yīng)用對(duì)胃癌手術(shù)病人是有益的。

我們認(rèn)為ERAS組病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組的主要原因是：(1)良好的術(shù)前談話溝通，消除了病人疑慮，增強(qiáng)了病人康復(fù)的信心，能夠很好地適應(yīng)術(shù)后個(gè)人感受、環(huán)境的變化；(2)ERAS理念的圍手術(shù)期措施優(yōu)化改進(jìn)減少了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，其主要措施包括：不常規(guī)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前代謝準(zhǔn)備，不常規(guī)留置胃管和引流管[10]，強(qiáng)調(diào)硬膜外聯(lián)合短半衰期藥物全麻，術(shù)中保溫。術(shù)后限制性補(bǔ)液，術(shù)后避免阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期經(jīng)口飲食，早期下床活動(dòng)等等；(3)Jia等[11]研究表明，應(yīng)用ERAS理念的病人術(shù)后血清中的IL-6水平會(huì)降低，而IL-6的降低可以影響腫瘤病人術(shù)后的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致腫瘤病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率的降低。

綜上所述，應(yīng)用ERAS理念可以降低胃癌病人術(shù)后譫妄的發(fā)生率、平均住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用，基于此，本研究值得在臨床工作中推廣。但目前由于術(shù)后譫妄發(fā)生的機(jī)理尚未明確，有待于我們進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心、多臨床路徑的研究。