肛瘺病人手術前后血清中IgA、血清淀粉蛋白A、趨化因子5和炎性因子水平變化與肛門功能及療效的關系

肛瘺是指直腸、肛管和周圍的皮膚形成瘺管，其中單純型肛瘺發病率最高[1]。本病保守治療一般無效，多需手術干預治療[2]。大部分病人瘺管較深，需對瘺管的形態和周圍的括約肌做出準確的判斷，術后可能引發創口感染、大便失禁等并發癥[3]。血清中免疫球蛋白(Ig)A的水平可反應機體的免疫功能，趨化因子5(chemotactic factor 5，CCL5)可參與多種細胞生物學調節，血清淀粉蛋白A(serum amyloid A，SAA)、白細胞介素(IL)-4、IL-6、IL-10可反映機體的炎癥活化程度[4]。機體免疫功能狀態和炎性因子水平是影響肛瘺病人機體康復的重要臨床指標。我們對肛瘺病人手術前后血清IgA、SAA、CCL5和炎性因子水平變化及其與肛門功能和療效的關系進行探討。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2019年1月我院收治的肛瘺病人114例，肛瘺的診斷和治療均參照《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[5]。男性63例，女性51例；年齡21～72歲，平均年齡(53.9±4.6)歲；瘺管長度30～60 mm，平均(35.69±4.57)mm；體重指數(BMI)為(49.6±4.2)kg/m2。本研究經我院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。納入標準：(1)均在本科診斷為肛瘺；(2)能按時完成隨訪；(3)年齡> 18 歲。排除標準：合并痔瘡、直腸癌等直腸疾病；合并可能影響血清中IgA、SSA 或CCL5 水平的疾病；妊娠期、哺乳期婦女；合并惡性腫瘤、凝血功能異常；認知功能障礙。

二、方法

1.治療方法：均接受硬膜外麻醉，結石位。麻醉起效后在瘺管外口注入美藍，術者從瘺管外口插入探針，然后試探出齒線部內口的具體位置，定位后將探針頭端系一根橡皮筋透出內口。在距離肛緣大概1.5 cm皮膚處做一切口和探針相通，將探針退出后拉出橡皮筋，縱向切開肛管皮膚，掛浮線對口引流。術后隨訪3個月。

2.觀察指標：于清晨7點收集病人的外周靜脈血10 ml，經離心機離心后收集病人的血清于冰箱中待用。分別于手術前1天和手術后2周采用酶聯免疫法檢測IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6和IL-10水平。3個月后采用Wexner評分評價肛門功能。術后1個月，觀察病人的手術效果。優：排便性狀和排氣、排便功能與正常人類似； 良：可以較好地控制干糞便，但是稀便控制欠佳； 較好：稀便控制欠佳而需經常帶護墊； 無效：完全失禁。

三、統計學分析

結 果

1.治療前后各血清指標水平比較見表1。結果表明，治療后，病人IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10水平、Wexner 評分均下降，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 病人治療前后各血清指標水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05

2.術后不同水平IgA、SAA、CCL5病人手術效果及肛門功能比較見表2。結果表明，IgA術后平均值為9.16 mg/L，SAA術后平均值為為760.12 μg/L，CCL5術后平均值為為5.37 pg/ml，根據此標準將其分為兩組。結果表明，術后IgA、SAA、CCL5低水平組病人手術效果比高水平組病人更好，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.術后不同水平IL-4、IL-6及IL-10病人手術效果及肛門功能比較見表3。結果表明，根據IL-4、IL-6及IL-10各指標水平中位數分為兩組，結果發現術后IL-4、IL-6及IL-10低水平組病人手術效果比高水平組好，差異有統計學意義(P<0.05)。

4.肛瘺病人血清中各指標水平與臨床參數的關系見表4。采用Pearson相關性分析各指標水平與臨床因素的相關性，結果發現各指標均與病程、Wexner 評分呈正相關(P<0.05)，而與治療效果呈負相關(P<0.05)。

討 論

肛瘺的發病部位為肛管和直腸，是肛腸外科常見的疾病之一[6]。直腸肛管膿腫、外肛腺感染等多種因素均為引發肛瘺的原因。肛瘺病人肛周皮膚常呈假性愈合，膿腫破潰后可形成多個外口和瘺管[7-8]。肛瘺病人未及時就醫時，肛瘺膿腫可反復破潰，同時伴有死腔、支管等形成，加大后續的手術治療難度，影響病人的生活質量[9]。血清中SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10可反映機體的炎性因子水平，IgA可反映機體的免疫功能[10]。因組織膿腫，機體的免疫功能和炎性因子出現活化[11]。本研究重點探討血清中IgA、SAA、CCL5和炎性因子水平與病人肛門功能和手術效果的關系。

表2 術后不同水平IgA、SAA、CCL5病人手術效果及肛門功能比較

表3 術后不同水平IL-4、IL-6及IL-10病人手術效果及肛門功能比較

表4 治療后各指標水平與病人臨床參數的關系

本研究結果表明，手術治療后，所有肛瘺病人血清中IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10水平均下降，肛門功能好轉，提示手術治療有助于降低病人血清炎性因子水平，改善免疫功能。王永杰等[12]研究表明，肛瘺切除術可降低血清炎性因子水平。其原因包括以下幾個封面：(1)肛周膿腫導致機體炎性因子水平增高，而炎性因子水平增高后可進一步損傷病變組織，手術切除病變壞死組織后可降低炎癥反應，SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10等炎性因子水有所下降。(2)免疫水平與肛瘺的病理進展關系密切[13]。肛瘺潰爛組織加重免疫損傷，刺激病人體內IgA分泌。手術后潰爛組織被切除，肛門功能好轉，免疫狀態較術前有所恢復[11]。

SAA的前體物質為急性相反應蛋白，與炎癥反應水平和創傷打擊嚴重程度具有密切的聯系，肛瘺病人血清SAA水平升高[14]。本研究中，術后IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10低水平組病人手術效果和肛門功能優于術后高水平組病人。進一步研究發現，IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10均與病程、Wexner 評分呈正相關，而與治療效果負相關。提示低水平IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10病人手術效果和肛門功能較好，IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10水平有助于預測術后療效和術后肛門功能。低水平IgA、SAA、CCL5、IL-4、IL-6及IL-10表明病人炎癥水平較低，免疫功能狀態穩定，組織損傷較輕，手術后肛門功能和治療效果較好。

手術治療能夠降低肛瘺病人血清炎性因子水平，改善免疫功能。血清中IgA、SAA、CCL5和炎性因子水平有助于反應肛瘺病人的病情嚴重程度，同時預測手術效果和術后肛門功能。