加速康復外科在全腹腔鏡遠端胃癌D2根治術中的應用

胃癌(gastric cancer，GC)是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第2位，病死率居惡性腫瘤第3位[1-2]。盡管放化療、分子靶向藥物和免疫治療等治療措施逐漸成熟，但外科手術仍然是胃癌的一線治療方案，且腹腔鏡被越來越多的用于手術治療。1997年，丹麥Henrik Kehlet教授首次在開放結直腸手術中提出加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)[3]。ERAS是指對一系列圍手術期處理進行優化管理，如手術方案、麻醉方法、輸液管理、引流管、術后鎮痛及早期活動等，減少手術應激反應，改善生命體征及細胞免疫，從而達到快速康復[4]。我們對ERAS應用于完全腹腔鏡下遠端胃癌D2根治術的有效性和安全性進行評估。

對象與方法

一、對象

2017年2月至2019年2月期間入院接受手術治療的75例遠端胃癌病人，按隨機數字表法分為A組和B組，A組42例應用ERAS理念進行圍手術期處理，B組33例按照傳統方式進行圍手術期處理，兩組病人均行全腹腔鏡下遠端胃癌根治。 入組標準：(1)經胃鏡及病理檢查確診為遠端胃癌；(2)無明顯遠處轉移；(3)術前各項檢查完整；(4)美國東部腫瘤協作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)評分≤1分；(5)術前未行放療和(或)化療；(6)既往無胃鏡下胃黏膜剝離手術史或上腹部手術史。排除標準：≥1種惡性腫瘤病史 ；合并嚴重的肺、心、肝和腎功能障礙，無法耐受長時間手術；嚴重營養不良[體質量指數(body mass index)，BMI<18.5 kg/m2]及術前行營養支持；聯合切除臟器；存在胃腸道腺瘤、息肉、間質瘤等疾病；既往有上腹部手術史；有聽力或語言障礙或精神疾病人，難以配合完成ERAS方案。本研究經過醫院倫理委員會批準，病人均了解手術過程并簽署知情同意書。所有手術由同一團隊完成。

二、方法

1.B組：B組給予常規處理，即對病人和家屬進行健康教育、心理護理、常規監護檢查和飲食指導等。 根據病人的情況拔除胃管與尿管，盡早下床活動，術后5天內進流質，6天后給予過渡飲食直至日常飲食。

2.A組：圍手術期ERAS處理[5]。(1)術前：告知ERAS的具體內容及優勢，使病人更好地配合醫護人員，通過心理輔導減輕病人的焦慮、恐懼和緊張等負面情緒；術前6小時內禁止攝食，術前2小時飲用≤400 ml碳水化合物素乾；手術前不常規進行腸道準備；為防止術中胃脹氣，麻醉后放置胃管，手術結束后立即拔除。(2)術中：麻醉成功導尿。仰臥位，按胃癌D2根治術的要求進行操作，在腹腔鏡輔助下，以超聲刀游離大網膜，清掃第1、3、4、5、6、7、8、9、11和12組淋巴結，清掃結腸系膜前葉被膜和胰頭體被膜，處理胃短血管、胃網膜左右血管和胃左右血管，腹腔鏡下用至咸寧切割器閉合器在幽門環下約3 cm處切斷并閉合十二指腸，取上腹正中約5 cm處切口，切除腫瘤，以直線切割器常規吻合胃空腸。保溫：借助保溫毯和暖風機等維持病人體溫≥36℃，手術室溫度維持(25±2)℃；液體治療：以目標導向為基礎的術中補液策略，盡量減少病人水鈉潴留；手術中需精細操作，減少手術創傷與出血，縮短手術時間，減輕手術創傷的應激反應；引流管放置：吻合口放置1根腹腔引流管；鎮痛：減少阿片類止痛藥使用，超聲引導下，腹橫肌平面阻滯，靜注右美托咪定和帕瑞昔布，羅哌卡因行切口局部麻醉。(3)術后：術后第一天拔除導尿管。術后第2天拔除引流管。術后清醒，床上活動，術后第1天床邊站立，慢走1～2小時；術后第2天床下活動2～4小時，之后每天活動4～6小時。術后當天咀嚼口香糖，并飲水200～300 ml，術后第1天進無渣流質飲食，術后第2天攝入流質飲食1000～1500 ml，術后第3天攝入流質飲食2000～2200 ml，首次排氣，攝入半流質飲食。依據攝入流質飲食，每天次第降低補液量，建議每天總入量2000～2500 ml，當口服入量≥2000 ml時，停止靜脈輸液。根據情況選用選擇性環氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑，盡量少使用阿片類鎮痛劑。

3.觀察指標：記錄病人的手術時間、術中出血量、首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間。由主管醫生采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[6]，對病人術后12小時、24小時、48小時和72小時進行疼痛評估，分數為0～10分，分數越高，疼痛程度越高。術后24小時內評估惡心、嘔吐和腹脹，其中惡心、嘔吐采用語言描述評分(nausea verbal descriptive scale，NVDS)[7]，分數越高，惡心、嘔吐程度也越高。由主管醫生評價病人術后3天日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)評價病人的生活能力[8]。ADL包括10項內容，分數越高，日常生活能力越強。收集兩組病人術后發生的出血、胃癱、腸梗阻、吻合口或殘端瘺。采用院內術后疼痛控制滿意度、術后惡心、嘔吐控制滿意度、術后腹脹控制滿意度及住院總體滿意度調查表，所有調查表的分值為0～10分，分數越高，提示滿意度越高，必要時，護士給予解釋。

三、統計學方法

結 果

1.兩組病人的基本資料比較見表1。結果表明，兩組男女比、年齡、BMI及腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計意義(P>0.05)。

2.兩組病人手術時間、術中出血量、術后下床活動時間和術后首次肛門排氣時間比較見表2。結果表明，兩組病人手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；與B組比較，A組的術后下床活動時間和術后首次肛門排氣時間較早，住院時間明顯減少(P<0.05)。

表1 兩組病人基本資料比較(例)

表2 兩組病人手術時間、術中出血量、術后下床活動時間和術后首次肛門排氣時間比較

3.兩組病人術后不同時間點疼痛 VAS比較見表3。結果表明，A組病人術后不同時間點的VAS均明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后不同時間點疼痛 VAS比較(分，

4.兩組病人術后惡心、嘔吐、腹脹和ADL比較見表4。結果表明，A組病人術后惡心、嘔吐和腹脹均明顯低于B組，ADL明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

5.兩組病人術后疼痛、術后惡心、嘔吐及腹脹控制滿意度及住院總體滿意度比較見表5。結果表明，A組病人術后疼痛、術后惡心、嘔吐及腹脹控制滿意度及住院總體滿意度均明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術后惡心、嘔吐、腹脹和ADL比較(分，

表5 兩組病人術后疼痛、術后惡心、嘔吐及腹脹控制滿意度及住院總體滿意度比較(分，

6.并發癥：兩組病人術后均無胃癱、腸梗阻、吻合口或殘端瘺等嚴重并發癥的發生。

討 論

ERAS具有維持病人生理功能、減弱應激反應、降低器官功能障礙及并發癥發生和加速病人康復等特點[9-10]。本研究有42例病人術前采用ERAS方案，33例病人采用常規護理。與常規護理比較，接受ERAS方案病人的手術時間、首次肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、術后住院時間明顯縮短，病人術后12小時、24小時、48小時和72小時的VAS，術后24小時的NVDS均明顯減少，術后3天的ADL明顯增高，術后疼痛控制滿意度、術后惡心、嘔吐控制滿意度、術后腹脹控制滿意度及住院總體滿意度均較高，接受ERAS方案病人快速康復及早出院可能與以下原因有關[11-16]：(1)術前禁飲的管理。病人術前禁飲，一定程度上增強了病人因饑餓、口渴帶來的焦慮，長時間禁食、禁水可引發體液缺乏，胰島素抵抗，進而影響鎮痛并引發術后不適，ERAS的術前準備，麻醉前6小時禁止攝入食物，麻醉前2小時可以飲用碳水化合物飲料，但不得≥400 ml，推薦術前2小時飲用400 ml 12.5%的麥芽糊精果糖液(如素乾)。術前補充碳水化合物可以減輕饑餓、口渴、焦慮，改善液體管理，減少或減輕手術應激反應，降低術后胰島素抵抗和高血糖發生率，還可促進早期下床活動，快速康復和早日出院。(2)手術結束后拔除胃管，在很大程度上減輕了病人因留置胃管帶來的不適。Meta分析顯示，與常規留鼻胃管比較，不使用胃管的排氣及飲食時間提前，減少胸腹部并發癥。此外，上腹部手術病人在手術期間VAS評分較高作為一種對于外來機械傷害及知覺感受疼痛出現的機體應激性防御反應，但這種機體應激反應可一直持續到手術完成后，一定程度地影響預后[17-20]。

與對照組比較，接受ERAS方案病人的術中出血量較少，但差異無統計學意義，該結果與報道不同，可能原因有2點：(1)兩組進行全腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的施術者在腹腔鏡及胃癌根治術方面經驗豐富；(2)納入案例較少，下一步研究有必要增加樣本量。

綜上所述，在外科醫師、護理人員、麻醉醫師、營養師的協同配合下，全腹腔鏡下遠端胃癌根治性切除術圍術期應用 ERAS 理念，可使病人在心理和生理方面均達到最佳狀態，有助于病人術后康復。