高齡右半結腸癌切除應用快速康復外科療效分析

目前，快速康復外科(ERAS)用于高齡病人結直腸癌根治手術的報道較少，且有研究認為，EARS應用在高齡結直腸癌手術病人并沒有更多益處[1]，術后出現腹脹、嘔吐和腸梗阻升高[2]，也有研究認為，ERAS可給高齡病人帶來獲益，并減少并發癥[3]。本研究應用ERAS在高齡右半結腸癌病人中，結合病人具體情況，優化相關診療措施路徑，探討ERAS應用于高齡右半結腸癌切除病人的安全性和臨床療效。

對象與方法

一、對象

2016年3月～2019年12月間收治的右半結腸癌(Ⅰ、Ⅱ期及部分可根治性手術Ⅲ期)病人65例，隨機分為ERAS組和對照組。 ERAS組35例，男性18例，女性17例，年齡65～86歲，平均年齡(73.36±4.64)歲，Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期16例。 B組30例，男性19例，女性11例，年齡65～86歲，平均年齡(74.73±3.27)歲，Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期14例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)腸鏡和病理檢查確診為回盲部、升結腸和橫結腸肝曲惡性腫瘤；(3)無腸梗阻、穿孔和出血等并發癥；(4)未行術前輔助放化療；(5)接受右半結腸癌根治性切除；(6)無遠處轉移的Ⅲ期以內的右半結腸癌。

表3 兩組術后并發癥比較(例)

二、方法

1.手術方法：65例病人均接受氣管插管，全身麻醉+硬膜外麻醉下行右半結腸癌根治性切除術。

2.圍手術期管理：ERAS組病人采用ERAS管理模式。術前向病人和家屬宣教ERAS相關內容，獲得理解、同意和配合。術前行呼吸功能鍛煉。不備皮，不行腸道準備。術前8小時禁食，術前2小時服用5%葡萄糖鹽水250～500 ml。留置胃管和尿管，術中注意保溫，手術室溫度24～26℃，用溫生理鹽水沖洗腹腔，不常規放置腹腔引流管。術后鎮痛不用止痛泵，予靜滴非甾體類抗炎藥止痛。術后完全清醒6小時后開始咀嚼口香糖，并在床上翻身和四肢關節被動活動，術后12小時開始使用運動器械行下肢關節主動活動鍛煉，術后24開始下床活動。術后第一天拔掉胃管和尿管，術后腹部聽診聞及腸鳴音進全流飲食，術后第2～3天進半流飲食，術后第4天停靜脈補液，術后第4天或第5天出院。術后1周返院行腹部傷口拆線。對照組采用傳統的圍手術期管理模式。

3.觀察指標：包括手術時間、手術出血量、首次排氣排便時間、術后住院時間、術后并發癥、術后第1、3天進行降鈣素原PCT和C-反應蛋白(CRP)檢測。問卷調查病人滿意度。

三、統計學處理

結 果

1.手術相關指標比較見表1。結果表明，兩組手術時間、手術出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術中指標比較

2.兩組術后情況比較見表2。結果表明，ERSA組術后首次排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組，ERAS病人滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術后情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3.兩組術后并發癥比較見表3。結果表明，ERSA組術后肺部感染發生率較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后發生腹脹、嘔吐、腸梗阻和腹腔感染比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后均無吻合口瘺、尿潴留、切口感染和尿路感染等并發癥。

4.兩組術后炎癥因子比較見表4。結果表明，ERSA組術后第1、3天血清PCT、CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術后炎癥因子比較

討 論

快速康復外科管理指出，病人術前留置胃管不僅給咽喉部造成不適感，還會增加肺部并發癥的發生率，不主張術前留置胃管。但高齡病人胃腸道分泌消化液減少，腸管的張力和蠕動減弱，直腸敏感性下降，術后胃腸功能恢復較慢，不保留胃管術后容易發生腹脹，嘔吐和腸梗阻[2]。本研究結果表明，術前常規留置胃管，有利于減輕腸道積氣積液，避免腸管擴張影響術后腸功能恢復，術后腹脹、嘔吐和腸梗阻的發生率并不增加，而且肺部感染的發生未見增多。但術前是否需要放置胃管有待多中心、大樣本的臨床研究。

傳統的結直腸手術前需要充分的腸道準備，手術前日和手術當日行清潔灌腸。有研究表明，術前不行腸道準備是安全的，并不增加術后感染和吻合口瘺的發生率[4]，術前進行機械性灌腸，使腸道發生急性擴張而發生水腫，導致腸功能恢復時間延長。進行腸道準備還會增加病人的不適，導致腸道菌群易位，水電解質酸堿平衡紊亂，甚至影響術中循環的穩定和增加靜脈輸液量[5]。本研究中術前不常規行腸道準備，有利于胃腸功能早期恢復，病人可以盡早行腸內營養，無一例發生吻合口瘺。

目前，多數學者認為，術前過早禁食水容易導致術后胰島素抵抗，使病人長時間的饑餓感和焦慮，增加術中和術后的補液量，加重應激狀態[6]。術前2小時服用5%葡萄糖鹽水250～500 ml，稀釋胃酸降低pH值，又可以刺激胃排空，還避免饑餓感給病人帶來不適，絕大部分病人體驗良好，提高了滿意度。

ERAS管理中指出限制術中術后總補液量，避免了輸液過多引起的心、肺負擔加重，尤其是心肺調節功能較低的高齡病人。輸入過多液體液加重腸壁水腫，影響胃腸功能恢復[7]。本研究中病人圍手術期控制總輸液量，胃腸功能恢復和血象正常后逐步減少輸液量，基本術后第4～5天停止靜脈輸液，減少了住院費用，提高病人的滿意度。

術后早期咀嚼口香糖可促進胃腸功能恢復，可能的機制有咀嚼口香糖可使胃泌素、胃動素及血管活性腸肽的分泌增加促進胃腸動力，還可抑制炎癥因子釋放促進腸蠕動，加快肛門排氣[8]。ERAS組反應炎癥水平的PCT和CPR術后第1、3天均比觀察組低，可能降低了機體炎癥反應促進了胃腸功能恢復。術后督促早期下床活動不僅有助于腸功能的恢復，還可以有效防止深靜脈血栓形成、墜積行肺炎的發生[9]；高齡病人術后容易發生肺部感染，術前指導性呼吸功能鍛煉，術后早期下床活動，改善病人血液循環和氧供，減少了肺部感染的發生。

ERAS組術后第一天常規拔掉胃管和尿管，但拔掉胃管后并不立即進食水。高齡病人胃腸功能退化，過早的腸內營養會導致發生惡心、嘔吐和腹脹，需要重新留置胃管，使進食時間延長，所以在病人聽診聞及腸鳴音后才開始進流質飲食。

對于高齡結腸癌病人，手術創傷影響較大，并發癥多，術后恢復時間緩慢，ERAS可以減少并發癥，加快術后康復[3]。但也有研究報道認為，在高齡病人中應慎用ERAS。本研究結果表明，不機械性地應用ERAS管理，而是對一些路徑進行優化，結合病人的具體情況和所在科室的醫療水平，制定合適的流程，可促進病人術后快速康復，縮短住院時間，給病人帶來受益。