減孔腹腔鏡結合懸吊法與傳統腹腔鏡手術治療乙狀結腸或直腸上段癌的近期療效對比

近年來，結直腸癌發病率逐年上升[1]。外科手術是治療結直腸癌的主要手段，腹腔鏡技術的發展，為結直腸癌的手術治療開辟了新的途徑。與開腹手術比較，腹腔鏡下結直腸癌根治術凸顯出其微創優勢[2-3]。Law等[4]報道了首例單孔腹腔鏡左半結腸切除術，單孔腹腔鏡治療結直腸癌一度成為熱門話題[5- 6]。單孔腹腔鏡手術需要特殊器械并且價格昂貴，對術者的腹腔鏡操作技術要求高，單孔腹腔鏡術中術野呈管狀等因素，其普及受到限制。我們對減孔腹腔鏡聯合懸吊法結腸癌根治術(2～4孔)的臨床療效進行觀察。現報道如下。

對象與方法

2018年1月～2019年5月我院收治的結腸癌或直腸上段癌病人90例，隨機數字表法將90例病人隨機分成傳統腹腔鏡組與減孔腹腔鏡手術組，每組各45例。減孔腹腔鏡手術組男性26例，女性19例；年齡(58.9±9.2)歲；體質指數(BMI)(22.9±2.1)kg/m2；直腸癌21例，乙狀結腸癌24例；腫瘤直徑(4.2±1.4)cm；既往高血壓病史6例，既往糖尿病史5例。傳統腹腔鏡組中男性23例，女性22例；年齡(61.1±7.7)歲；BMI為(23.1±2.1)kg/m2；直腸癌25例，乙狀結腸癌20例；腫瘤直徑(4.1±1.2)cm；高血壓病史5例，糖尿病史6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)診斷為乙狀結腸癌或直腸上段癌；(2)無遠處轉移；(3)無腹部手術史；(4)年齡18～79歲；(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書，并獲醫院倫理委員會批準。

排除標準：伴腸梗阻、出血、穿孔等需行急診手術；合并嚴重心肺或其他臟器病變不能耐受手術；妊娠或哺乳期婦女；伴精神疾病。

二、方法

1.手術方法：(1)傳統腹腔鏡組：全身麻醉，取截石位，建立CO2氣腹，將壓力控制在12～14 mmHg。臍上緣建立10 mm穿刺孔，然后將腹腔鏡置入，作為觀察孔，右髂前上棘水平靠中線兩指建立12 mm穿刺孔，作為主操作孔，在右腹直肌旁臍下兩指建立5 mm穿刺孔，左髂前上棘水平靠中線兩指建立10 mm穿刺孔，在左腹直肌旁臍下兩指建立5 mm穿刺孔。用超聲刀沿腹主動脈將結腸右側腹膜打開，將乙狀結腸動靜脈或腸系膜下動靜脈切斷，對周圍的淋巴組織進行清掃。逐層分離乙狀結腸和直腸左側腹膜，確定腫瘤位置后將腫瘤及相應結直腸系膜一并切除，完成淋巴組織清掃，腔鏡下切割縫合器斷離直腸。繞臍部切口取出標本，近段結腸置入管狀吻合器釘座后納入腹腔，經肛門利用管狀吻合器將近端結腸與遠端直腸做端端吻合，常規沖洗腹腔并放置引流管，逐層關閉腹腔，結束手術。(2)減孔腹腔鏡手術步驟：建立氣腹后首先于臍上建立10 mm穿刺孔，作為觀察孔，右髂前上棘水平和臍連線中外1/3點建立穿刺孔，作為主操作孔。建立腫瘤近端懸吊線：左外側腹壁距離腫瘤近端5 cm的結腸體表投影位置，0號關腹線穿刺進腹，貫穿縫合此處的結腸系膜并結扎結腸，再從臍水平與右側腋前線交點穿刺出腹。建立腫瘤遠端懸吊線：左髂前上棘水平靠中線兩指，0號關腹線穿刺進腹，貫穿縫合距離腫瘤3 cm遠端結腸系膜并結扎腸管，再從右髂前上棘水平靠中線兩指處穿刺出腹(圖1)。懸吊線用于展開乙狀結腸，使用超聲刀對腸系膜進行游離。手術過程基本同傳統腹腔鏡手術，術中如因術野未能充分暴露而影響操作進程時，在此基礎上增加操作孔，直至手術順利完成。

2.觀察指標：包括手術時間、術中出血量、切除腸管長度和總切口長度。記錄病人術后24小時疼痛評分、首次排氣時間、下床時間、術后病理、淋巴結檢出數目、住院時間和住院費用。術后并發癥指相對于正常術后30天內發生的不良事件。術后疼痛采用疼痛視覺模擬評分表(VAS)進行評分。出院后通過門診及電話詢問方式進行隨訪，隨訪截至2020年1月，隨訪內容包括局部復發、轉移和死亡情況。

三、統計學分析

結 果

1.兩組術中指標比較見表2。結果表明，所有病人手術均在腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹。減孔法腹腔鏡組中二孔法12例，三孔法18例，四孔法15例。減孔腹腔鏡組與傳統腹腔組手術時間分別為(126.9±15.6)min和(130.3±18.2)min，術中出血量分別為(53.2±10.3)ml和(57.3±13.0)ml，切除腸管長度分別為(14.6±2.0)cm和(14.4±2.1)cm，差異均無統計學意義(P>0.05)；減孔腹腔鏡組總切口長度顯著低于傳統腹腔鏡組，分別為(6.9±0.7)cm和(9.3±0.7)cm，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組一般資料比較

注：bt檢驗；aχ2檢驗

表2 兩組病人術中指標比較

注：bt檢驗

表3 兩組術后指標比較

注：bt檢驗；aχ2檢驗；Fisher確切概率法

2.兩組術后指標比較見表3。結果表明，兩組首次排氣時間、下床時間、清掃淋巴結檢數目、住院費用比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后主要并發癥有：切口感染、尿潴留、肺部感染、腹腔出血及吻合口漏，其中切口感染兩組各有1例均予以切口引流、換藥等對癥處理后痊愈；尿潴留各有2例，給以局部熱敷、按摩下腹部、導尿等方式處理后緩解；1例腹腔出血病人補液擴充血容量并應用止血藥后好轉；術后疼痛評分減孔腹腔鏡組(1.9±0.8)分低于傳統腹腔鏡組(2.3±0.6)分，差異有統計學意義(P<0.05)。3例吻合口漏病人均予抗菌素、腸外營養支持等保守對癥治療后好轉，肺部感染2例，予以抗菌素應用治療好轉。傳統腹腔鏡組與減孔法腹腔鏡組并發癥發生率均為13.3%，隨訪期間兩組局部復發均為1例，遠處轉移均為2例，無死亡病人，無病生存期分別為(15.0±5.3)個月和(15.9±5.0)個月。差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

隨著腹腔鏡技術在結直腸癌手術中的廣泛應用，其微創、快速康復的優點得到了廣大醫師的肯定[7]。而隨著微創理念的不斷深入，有不少臨床醫生開始探索單孔腹腔鏡技術治療結直腸癌[8]。單孔腹腔鏡手術采用一個復合套管，經臍切口置人腹腔鏡及操作器械進行手術，其美觀效果更令人滿意[9]。雖然腹腔鏡下視野開闊，可針對腹腔中各個小間隙進行操作。然而單孔腹腔鏡器械的特殊性使得器械之間容易互相干擾，術野暴露程度相對較難，術者操作精度受到影響。因此該手術方式尚未能普及。

本文探討的減孔法腹腔鏡技術結合懸吊技術，既最大限度地減少創口，同時又能獲得更好的術野顯露，而且還不增加手術器械成本。懸吊法主要通過對腹壁及組織器官進行有效懸吊，從而獲得足夠的手術操作空間。我們選擇腫瘤近端5 cm和遠端3 cm的腸系膜進行懸吊，同時結扎此處腸管，既達到了暴露腸系膜的目的，又符合無瘤原則。同時針對乙狀結腸或直腸癌上段腸系膜需要左右兩側分別游離的特點，我們設計懸吊線腹壁穿刺點在腹壁的左右兩側，牽拉腹壁左側的懸吊線可以暴露內側的腸系膜，而牽拉腹壁右側的腸系膜可以暴露外側的腸系膜。暴露困難時，可以通過增加懸吊線的方法來解決。懸吊法并不增加手術的時間。也可以降低對助手的要求，有助于手術團隊的逐步磨合。

當然對于減孔腹腔鏡手術的應用也應嚴格把控適應證，在術野暴露極度困難而必須增加操作孔協助的情況下切不可盲目追求美觀而忽視手術的安全性，相比單孔腹腔鏡手術，這也體現了減孔腹腔鏡手術的靈活之處，更有利于年輕醫生的學習。

本研究顯示，減孔腹腔鏡組的術后疼痛評分低于傳統腹腔鏡手術組，這與操作孔數量減少使病人疼痛不適感下降有密切的關系。術中出血量、手術時間及術后并發癥方面，兩組并無明顯差異，術后隨訪8～25個月，局部復發率、遠處轉移率、無病生存期和死亡率均無統計學差異，說明減孔腹腔鏡手術是安全可行的。然而本研究納入的臨床病例數量和隨訪時間有限，使得分析的可信度有所降低，因此還需納入更多高質量大樣本量的病例進行長期隨訪評估。另外減孔腹腔鏡手術是否可以用于其他部位結直腸癌手術也值得我們進一步研究。

綜上所述，減孔腹腔鏡手術在治療乙狀結腸或上段直腸癌中應用效果良好，近期療效類似，可以減少手術疤痕，有效減輕病人術后疼痛感，促進病人術后恢復。