晚期結腸癌病人姑息性支架置入的應用效果研究

結直腸癌引起的梗阻可迅速導致病情惡化，如果沒有及時解除梗阻，死亡率可達30%[1]。傳統解除梗阻方法包括急診姑息性手術或者永久性造口術，但由于并發癥發生率較高并不適合所有病人。自膨式金屬支架(self-expandable metal stent，SEMS)可以有效地緩解梗阻，減少住院時間，降低住院費用。我們對兩種治療方法治療梗阻性結直腸癌病人的遠期療效進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

我院2015年1月～2018年1月收治的晚期結直腸癌所致完全性結直腸癌病人55例，其中支架組37例，手術組18例。兩組梗阻部位、體質指數(BMI)、年齡比較，差異無統計學意義。支架組男性病人平均年齡較大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。納入標準：(1)廣泛轉移或局部晚期、手術不可切除；(2)術前有不同程度的腹痛、腹脹，伴有不同程度的惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀；(3)內鏡和影像學檢查提示結直腸占位性病變，活檢病理檢查證實為結直腸癌且距肛門齒狀線≥5 cm的直腸癌。 排除標準：明確有結腸穿孔、腹膜炎、感染性休克；腹部CT檢查提示存在多處梗阻或小腸梗阻；有嚴重心、肺疾病無法耐受內鏡手術；合并凝血功能障礙；結腸術后因吻合口狹窄、吻合口漏等進行支架治療；病人或者家屬不同意該治療方案。該研究已通過我院倫理委員會批準，病人知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

1.支架置入：使用單人腸鏡進行結腸鏡檢查。支架置入術在內鏡和透視聯合指導下進行。術前行腸道準備，靜脈鎮靜，均在清醒狀態下操作。技術上成功的定義：內鏡及透視下支架放置良好并膨開順利；臨床成功的定義：支架放置后72小時內腸道減壓，并有臨床和影像學證據。如果無不良事件，病人在臨床改善后出院，并在幾周后入院接受擇期手術。擇期手術的時機取決于個體的表現狀況、不良事件和結腸擴張的消退。具體操作如下：結腸鏡插至梗阻部位，金屬夾標記梗阻部位遠側端。沿腸鏡活檢孔插入造影導管和導絲，在X線監視下通過狹窄段，退出導絲注入碘佛醇約30～50 ml，透視下觀察、測量狹窄段距離，選擇長度合適的支架；退出造影導管，在X線監視下通過導絲插入支架釋放器，使支架的前端超出狹窄近端2 cm以上。釋放過程中根據X線下金屬標記部位調整支架下端的位置，再次確認后緩慢釋放支架，使支架自行膨脹，拔出內鏡及附件。

表1 兩組病人人口統計學特征

2.姑息手術：接受姑息手術治療的病人，手術類型由病人意愿主治醫生術中決定。如有可能，嘗試姑息性切除并一期吻合；如果腫瘤無法姑息性切除則行姑息性腸造口術：根據腫瘤部位、梗阻程度及病情危重程度選擇回腸末段造口或橫結腸造口。臨床成功定義為術后24小時內結腸減壓及梗阻癥狀的緩解。

3.術后隨訪及不良事件評估：由于各種原因，本研究中的病人在支架置入或急診手術后均未行進一步治療。通過電話、微信群或者門診復查等方式對所有病人進行術后隨訪。每月隨訪1次，術后超過6個月無法聯系被認為失訪。總生存率(OS)定義為病人從急診手術或支架置入術后到死亡或最后一次隨訪的時間間隔。隨訪截止時間為 2019年4月。早期不良事件定義為支架放置或手術后30天內出現的不良事件，包括出血、穿孔、支架移位、再梗阻；晚期不良事件定義為手術后30天后出現的不良事件[2]。

三、統計學分析

結 果

1.兩組病人早期結局和不良事件比較：支架組技術成功率為94.6%(35/37)，手術組為100%(18/18)，差異無統計學意義(P>0.05)。35例支架技術成功的病人中，33例(89.2%)病人梗阻獲得臨床緩解，18例行手術治療的病人中100%獲得了臨床緩解。手術組病人無技術失敗，在支架組中，2例(5.4%)出現技術失敗，1例導絲不能穿過梗阻部位放置失敗，另1例病人操作過程中出現結腸穿孔；這2例病人隨后被轉到外科手術治療。與手術組相比，支架組病人術后早期不良事件發生率明顯降低(10.8% vs 27.8%，P>0.05)。在支架組，有2例病人于術后5天出現血便，急查血常規發現并無明顯下降，保守治療后好轉，2例病人分別于術后10天和15天出現延遲性結腸穿孔，這2例病人遂再次入院緊急行手術切除+腸造口術；在放置支架的30天內沒有支架相關的死亡。手術組中有2例病人傷口感染，在充分引流和控制感染后給予重新縫合，1例病人術后出現腹痛、發熱癥狀，腹腔引流管引流出糞水樣物，考慮吻合口漏，遂行急診手術修補，1例病人術后出現呼吸衰竭，轉入重癥監護室后才逐漸回復。1例病人由于合并多種基礎疾病，術后一直在重癥監護室，10天后因心臟驟停死亡。支架組病人平均手術時間為38.6分鐘，平均住院時間為5天；手術組分別為123.9分鐘、16天，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.晚期結局和不良事件比較：在接受結腸支架置入術作為姑息性治療的病人中，支架組病人的平均隨訪時間為49.8周(12～150周)，手術組病人的隨訪時間為61.4周(12～144周)。雖然支架組總晚期不良事件發生率較高(13.5%和11.1%)，但差異無統計學意義(P>0.05)。支架組晚期的不良事件主要包括腫瘤生長引起的支架阻塞、支架移位、延遲穿孔、支架邊緣潰瘍出血各1例。手術組病人晚期不良事件主要包括小腸粘連梗阻、腹壁疝各1例，見表2和3。術后隨訪150周時，支架組病人生存率為29.7%，手術組為44.4%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)(圖1)。

表2 兩組早期和晚期不良事件比較[例(%)]

表3 兩組術中和臨床療效比較

討 論

相對于非梗阻性結直腸癌，結直腸癌并發腸梗阻預后較差[3]。傳統的處理方法常是通過急診外科手術解除腸道梗阻并根據病人具體情況行臨時性或永久性腸造口術。急診手術的高圍術期并發癥發病率以及造口護理帶來的一系列問題使得臨床醫生一直在探索最優解。有越來越多的臨床病例使用SEMS作為惡性腸梗阻的初步治療。有多項文獻報道了SEMS作為緩解結直腸癌病人急性梗阻癥狀的初步治療的有效性[4-5]。

本研究表明，對于結直腸癌并發腸梗阻，外科手術以及SEMS都是可行的臨床方案。急診外科手術能較快地解除梗阻，使病人獲得較明顯的癥狀緩解，但術后不良事件發生率較高，包括相對于SEMS術后更長的住院時間、并發吻合口漏、造口感染、膿毒血癥等[6]。

支架置入術已逐漸成為成熟的梗阻治療臨床方案。本研究中支架組病人的技術成功率達到了94.6%，梗阻癥狀臨床緩解率也達到了89.2%，支架置入術已被公認為治療局部無法切除的遠端結直腸癌(降結腸、乙狀結腸和直腸)的一種選擇。SEMS支架置入術可為病人的姑息治療或作為外科手術的“橋梁”。本研究中，支架組病人平均手術時間短于手術組，這避免了一些基礎情況較差的病人因行長時間的全身麻醉手術而可能導致的如呼吸衰竭、休克等不良后果。置入支架的癌性梗阻病人圍術期并發癥少于外科手術組。2例病人SEMS術中出現不良事件，1例因導絲未能通過梗阻部位致支架釋放失敗，可能是由于梗阻的位置狹窄角度過大所致[7]；另1例支架置入過程中出現了結腸穿孔，后行急診手術處理。腸穿孔作為腸道支架置入最嚴重的并發癥，可能是由于腫瘤位于腸道彎曲部位，過長的支架在釋放過程中向前推送時致穿孔。我們建議在使用二氧化碳作為膨脹氣體的情況下緩慢釋放支架，精細操作。2例術后出現血便，急查血常規后未見血色素下降，經保守治療后好轉。2例出現延遲性腸穿孔，再次入院后行急診手術。在放置支架的30天內沒有支架相關的死亡。支架置入術的晚期并發癥不可忽視。本研究中，支架組晚期的不良事件主要包括支架阻塞、支架移位、延遲穿孔、支架邊緣潰瘍出血等。由腫瘤生長引起的支架阻塞以及支架移位等多數支架置入術并發癥都可以通過再次支架置入解決。手術組晚期并發癥主要包括小腸粘連梗阻以及腹壁疝等。有研究認為，支架的置入過程中可能導致腫瘤擴散，但多項回顧性分析表明，支架置入術后的病人的長期生存率與外科手術后的并無明顯統計學差異[8]。綜上所述，內鏡下SEMS的低侵襲性以及低風險性使得其成為治療結直腸癌并發急性腸梗阻的安全可靠的一線治療方式[7]。

本研究驗證了支架置入術對于緩解癌性梗阻病人癥狀的臨床可行性，但仍存在一些局限性。本研究是單中心的回顧性分析研究，需要多中心、前瞻性研究去進一步探究SEMS在臨床中的應用價值；其次，研究樣本量較少，需要大樣本量病人參與到研究進一步論證；病人在選擇治療方式時容易存在選擇偏倚，基礎情況良好的病人臨床醫生偏向于給予外科手術，而基礎情況較差不滿足手術條件的病人才轉為內鏡治療干預。因此，我們需要進一步的前瞻性隨機化研究。