低位直腸保肛手術
——內括約肌切除術及經肛全直腸系膜切除術之選擇與評價

隨著全直腸系膜切除術(TME)等外科手術的發展及新輔助放化療方法的不斷完善，低位直腸癌病人的生存率得到了明顯提高。低位直腸癌診治的關注點逐漸轉向病人肛門功能的保留及生活質量的提高。目前，內括約肌切除術(intersphincteric resection，ISR)及經肛全直腸系膜切除(transanal total mesorectal excision，TaTME)是低位直腸癌研究的熱點、焦點。

一、ISR

Schiessel等[1]將最初用于治療炎性腸病的ISR引入直腸癌領域，用于低位直腸癌的治療，并發展成一種極限保肛術式。近年來，低位直腸癌新輔助放化療技術的進步和盆底括約肌間隙解剖學的研究進展，進一步推動了ISR在低位直腸癌病人保肛治療中的運用。ISR本質上是低位直腸癌保肛手術的極致，操作上包括了TME，括約肌間隙的分離，切除部分甚至全部內括約肌，獲得足夠的下切緣，然后通過結腸肛管吻合重建消化道。根據內括約肌切除范圍不同，分為部分ISR、次全ISR及完全ISR。根據游離括約肌間隙的方式不同又分為3種入路，即經腹經肛聯合入路、完全經腹入路及完全經肛入路。

臨床上根據Rullier提出Bordeaux分型，將低位直腸癌分Ⅰ～Ⅳ型：肛管上型(supra-anal tumor)、近肛管型(juxta-anal tumor)、肛管內型(intra-anal tumor)、經肛管型(trans-anal tumor)。Ⅰ型指腫瘤距肛直腸環上緣>1 cm，可行超低位直腸前切除術，保留全部內括約??；Ⅱ型指腫瘤距肛直腸環上緣<1 cm，可行部分 ISR；Ⅲ型指腫瘤下緣位于外科肛管內、僅浸潤內括約肌，可行完全ISR；Ⅳ型指腫瘤侵犯外括約肌和(或)肛提肌，多需行腹會陰聯合切除術(APR)(圖1)[2]。

ISR手術適應證如下：(1)cT1-2期或者cT3新輔助治療后降期者；(2)病理證實為高中分化腺癌或絨毛狀腺瘤惡變；(3)腫瘤未浸潤肛門外括約肌、肛提肌及遠處轉移；(4)術前肛門功能評估良好；(5)完成TME游離后，經肛門檢查腫瘤下緣距肛直腸環上緣≤1 cm，距齒狀線≥1 cm者。目前，對于ISR是否適用于T3期病人仍有爭議。在我們中心，所有擬行ISR的病人術前必須完成下列的評估：MRI直腸腫瘤全套、直腸腔內超聲、直腸肛管測壓及Wexner肛門失禁評分。對于術前發現肛門括約肌功能中重度不良、高齡、合并多種內科疾病(心腦血管及肺部等)及過度肥胖者，不推薦行ISR。

王振軍等[3]在國內率先報道了31例腫瘤下緣距齒狀線2 cm以內低位直腸癌行ISR的手術療效，其中18例術前行放化療，平均隨訪12個月，29例病人無復發和轉移，術后肛門功能恢復較好。在ISR腫瘤安全性方面，最近一項綜述歸納了22篇文獻共1958例接受ISR的病人資料，90%以上接受ISR手術的病人獲得了R0切除(其中腹腔鏡R0切除率>95%)[4]。Tsukamoto等[5]利用傾向性匹配評分方法比較ISR與APR治療未接受術前新輔助放化療低位直腸癌的長期腫瘤學結果，結果發現，組間5年無復發生存率無顯著差異(ISR組為69.9%，APR組為67.9%，P=0.64)；組間3年累計局部復發率亦無顯著差異(ISR組為7.3%，APR組為3.9%，P=0.13)。Park等[6]觀察了147例局部晚期直腸癌經術前放化療后行ISR病人的腫瘤學結局。中位隨訪34個月(8～94個月)，總體3年無病生存率(DFS)和局部復發率分別為64.9%和11.7%。環周切緣受累和ypT期是腫瘤復發的重要預測指標。ypT3病人3年DFS為47.4%，而ypT0-2病人為32.0%(P=0.001)。環周切緣陽性病人的3年DFS為36.5%，而環周切緣陰性病人3年DFS為69.7%(P=0.003)。Huang等[7]分析了初始cT3低位直腸癌接收新輔助放化療后行部分ISR的101例直腸癌病人資料，中位隨訪時間39個月，3年內局部復發率為2.5%，3年DFS為80.2%，3年OS為95.3%。新輔助放化療后行完全經腹內括約肌部分切除術(APISR)對于從初始cT3降級的Ⅱ型低位直腸癌，尤其對在ypN0期或新輔助放化療后腫瘤直徑<2.8 cm的病人可產生滿意的中期腫瘤學結局。

ISR術后并發癥發生率為4.8%～65%，主要包括吻合口裂開、吻合口漏、吻合口周圍盆腔感染、吻合口缺血、吻合口狹窄、外痔水腫、新直腸脫垂及其他并發癥等[8-9]。吻合口裂開導致吻合口漏以及盆腔感染是ISR術后嚴重并發癥，由此形成的吻合口及周圍盆壁的纖維化瘢痕嚴重影響術后肛門功能。少數病人甚至由于吻合口并發癥導致預防性回腸造口無法還納。因此，我們建議對新輔助放化療后行ISR者常規行預防性腸造口。為減少ISR手工吻合后吻合口周圍感染及局部裂口的風險，我們中心經過摸索提出以下兩點建議供同道們參考：(1)在無張力情況下進行吻合，且手工吻合針距不宜過密；(2)經吻合口置入3～4根剪有多個小側孔的細輸液管延伸至盆腔肛提肌裂孔平面以上，經上述輸液管沖洗1周，保持吻合口周圍清潔。此法顯著降低了傳統的經腹放置盆腔引流管引起的肛提肌裂孔平面以下/吻合口周圍的積液，從而降低了吻合口周圍感染及裂開的幾率。對術前曾行新輔助治療的ISR手術病人，即使做了預防性造口，也要警惕吻合口漏的發生。吻合口局部裂開常出現在術后一周左右，病人肛門部排出較多的異味污濁物，直腸指診一般即可確診。吻合口狹窄多由吻合口漏和缺血引起，因此，預防和處理吻合口漏和缺血至關重要。新直腸脫垂多見于完全ISR術后病人，發生原因可能與近端保留結腸過長、肛門功能受損嚴重及術后出現的排便困難等相關。一般脫垂<5 cm，可通過Delorme手術解決。

ISR術后肛門功能主要與術前肛門功能、是否接受新輔助治療、ISR手術類型、術后吻合口并發癥、手術入路及手術方式(開腹，腹腔鏡或機器人)等相關。Zhang等[10]報道了38例未接受新輔助放化療的ISR病人術后24個月病人的控便功能結果，9例(23.7%)術后排便頻次>9次/天，18例(47.3%)為4～8次/天，11例(28.9%)為1～3次/天，73.7%(28/38)病人控便功能良好，Wexner失禁評分≤10分，術后近期內大多數病人的肛門功能是可以接受的。Martin等[11]薈萃分析納入觀察了術后肛門功能的8項研究，共727例病人，中位隨訪時間為56個月(1～227個月)， 術后排便次數2.7次/天，51.2%病人控便功能良好，29.1%控制稀便能力下降，23.8%控制氣體能力下降，18.6%伴有排便急迫感，病人對手術滿意度90.8%。Kawada等[12]通過問卷調查了腹腔鏡ISR術前、術后6、12和24個月后肛門直腸功能的動態變化。62例ISR病人術后6、12和24個月的Wexner肛門失禁評分顯著高于術前，術后24個月的Wexner肛門失禁評分顯著低于術后6個月的Wexner評分。Nishigori等[13]對30例低位前切除術和ISR術后排便功能異常超過6個月的病人，進行了6個月的盆底康復治療。研究結果顯示，ISR組病人觀察到排便次數和止瀉藥的使用顯著減少，但Wexner評分(WS)和大便失禁嚴重程度指數(FISI)并沒有觀察到顯著改善。而接受低位前切除病人的腹腔鏡組WS和FISI治療后改善明顯?？傮w上，ISR術后雖存在不同程度控便功能受損，但只有少數病人表現為重度失禁，大多數病人對ISR手術是滿意的。

Chi等[14]首先提出APISR概念，并于2015年報道了137例病人APISR術后中期隨訪結果，其中腹腔鏡組89例，開腹組48例，平均隨訪32.3個月，兩組局部復發率、3年無瘤生存率差異無統計學意義。兩組病人術后的Wexner肛門評分相似：腹腔鏡(LAP) 組為(2.9±4.5)，開腹(OP)組為 (3.1±5.0)，LAP組89.7%、OP組90.1%的病人排便控制良好(P=0.311)。我們研究亦發現與完全ISR組相比，APISR組術后3、6、12個月時的每日排便次數更少，肛門失禁Wexner評分更低。術后12個月無一例因嚴重肛門失禁(KirwanⅤ級)行永久性造口。APISR組病人術后肛門控便能力較完全ISR組更好[8]。腹腔鏡或機器人APISR手術優勢主要在于放大視野利于括約肌間隙的外科平面游離與外括約肌及其支配括約肌的神經的保護。腹腔鏡APISR必須由腹腔鏡TME+盆底外科手術經驗豐富且配合默契的專科醫師團隊實施。熟悉盆底括約肌間隙的解剖是做好APISR的基礎，Hiatal韌帶后方部分較厚，側方較薄，一般是先游離兩側括約肌間隙，再進行Hiatal韌帶后方部分的離斷。助手經肛門伸進直腸腔內指引可減少腸管損傷風險。括約肌間隙游離直至齒線附近，顯露前列腺尖部和痔血管。大部分病人可在齒線上方0.5～1.0 cm處以腔鏡切縫離斷，直腸離斷后斷端位于肛提肌裂孔平面下(部分ISR手術標志之一)。助手肛門操作：充分擴肛后，肛周縫合4～5針牽開顯露肛管，選擇合適大小的吻合器(25,26,28,29 mm)；經肛門部分置入吻合器后，剪掉肛周牽引線，在腹腔鏡指引下，將恥骨直腸肌充分與吻合器遠端腸管分離開，避免吻合器置入時遠端腸管斷端裂開，吻合完成后吻合口在唇狀的恥骨直腸肌的遠端，經肛門觀察吻合口位于齒狀線或稍上方(部分ISR手術標志之二)，必要時可加固吻合口。對于不能確保足夠安全下切緣病人，可采取如下方法：(1)聯合經肛門入路，根據腫瘤方位直視下做適形切除(盡可能保留腫瘤對側正常遠端直腸腸壁和齒狀線)后吻合；(2)將直腸外翻拖出肛門外，適形切除吻合(手工或25 mm吻合器)，括約肌間隙游離尤其是Hiatal韌帶后方相對肥厚部分的離斷使腸管外翻更容易；(3)對于困難骨盆病人括約肌間隙游離存在困難，TaTME手術是更好的選擇。

二、TaTME

Sylla等[15]報道了第一例TaTME的臨床病例。將單孔腹腔鏡通道置入肛管，充氣后由下至上、逆向操作的經肛門完成TME手術。TaTME手術起源于解決“困難骨盆”直腸癌病人的手術問題，故其開展初期主要手術適應證為肥胖、骨盆狹窄、前列腺增生、BMI>30 kg/m2、腫瘤巨大、新輔助放療引起的組織平面受影響和下切緣難以識別的病人[16]。TaTME可直視下確定下切緣，良好的經肛盆腔充氣操作空間及放大的腔鏡視野，有利于盆腔的精細解剖，從而獲得安全足夠的下切緣和更低的環周切緣陽性率，并增加保肛率。目前，臨床應用更多的是腹腔鏡輔助TaTME手術，經腹或經肛操作可先后進行，亦可同時進行。在國際TaTME登記研究協作組報道的720例TaTME病人中，手術切除標本質量評估直腸系膜完整或接近完整切除率為96%，環周切緣陽性率為2.4%，標本下切緣陽性率為0.3%，表明TaTME可獲得高質量手術標本[17]。

目前關于TaTME的適應證缺乏標準化，似有逐漸擴大之趨勢。大多數共識或指南建議對中低位和“困難骨盆”T1-3期直腸癌采用TaTME手術[16]。COLOR Ⅲ研究(比較TaTME與腹腔鏡TME手術治療中低位直腸癌療效)方案中將腫瘤環周切緣距盆筋膜<1 mm的臨床T3、所有新輔助治療前分期為T4腫瘤排除在外[18]。對于超低位及部分低位直腸癌病人，TaTME常需與ISR聯合進行。我們認為應該以解決臨床問題為導向，合理地運用TaTME技術，甄別篩選出真正需要做該手術的直腸癌病人，絕大多數高位直腸癌能通過腹腔鏡技術順利、高質量地完成而不需選擇TaTME。此外，我們強調術前MRI精確評估環周切緣與括約肌間間隙未受累至關重要。

TaTME是一種相對復雜的手術，部分外科醫生并不熟悉經肛入路的解剖識別，以及操作器械平臺的不便利等因素造成了該技術有比較艱難的學習曲線。部分外科醫生對TaTME的熱情被一些嚴重并發癥和技術難度所沖淡。為此，《直腸癌經肛全直腸系膜切除中國專家共識及臨床實踐指南(2019版)》推薦：在開展TaTME手術臨床實踐之前，參加TaTME結構化培訓非常必要[19]。目前，國內外相繼成立了多個TaTME結構化培訓中心。2018年4月起，我國建立了首個TaTME結構化培訓基地。這種結構化培訓可幫助術者順利地渡過TaTME學習曲線[19]。去年一篇來自挪威的報道引起了國內外的廣泛關注：110例病人TaTME術后中位隨訪11個月，高達9.5%出現局部復發，且復發特點表現為盆腔和側壁快速、多灶性生長。作者分析造成這種局部復發的可能原因與直腸切開后脫落的腫瘤細胞被氣流吹散到盆腔有關[20]。但一些學者對此并不認同，他們認為，手術操作者的經驗可能與如此高的局部復發率關系密切，并強調TaTME的結構化培訓對于外科醫生開展此術式的重要性[21]。

對于TaTME這項新的且具有挑戰性的手術而言，安全性與療效同等重要。與TaTME相關的30天并發癥發病率為8.7%～52%。與TaTME手術相關的術中并發癥主要是經肛直腸系膜游離的層面錯誤導致的各種副損傷，而術后并發癥則主要是吻合口相關的并發癥。術中并發癥主要包括尿道損傷、神經損傷和出血，罕見并發癥還有CO2栓塞。尿道損傷部位主要位于男性尿道膜部[22]。Penna等[17]2017年報道的720例TaTME病人中，0.8%病人發生了尿道損傷。因尿道損傷只發生在男性病人，故剔除女性病例后，尿道損傷的概率是1.1%。需要強調的是，對于已接受新輔助放療且局部組織受損的病人，尿道損傷的處理比較棘手。預防此類術中并發癥，一方面需了解經肛操作中的解剖標志，另一方面則需經過規范化培訓。有學者推薦采用熒光尿管的方法指引尿道的位置和層次。國際TaTME登記數據庫對1594例TaTME手術的吻合分析顯示，總的吻合失敗率為15.7%。其中包括早期吻合口漏發生率為7.8%，遲發吻合口漏為2.0%，吻合口狹窄3.6%，男性、肥胖、吸煙、腫瘤巨大、糖尿病是吻合失敗的高危因素[23]。TaTME器械吻合失敗的主要原因是直腸殘端的尾側間隙未能充分游離而導致直腸殘端荷包縫合不滿意，而手工吻合失敗的主要原因在于縫合方式和縫線的選擇不恰當[24]。我們認為，直腸殘端的充分游離、常規檢查吻合口并適當間斷加固以及預防性造口的合理選擇可減少術后吻合口并發癥的發生。

排便、排尿困難和性功能受損是直腸癌術后常見的并發癥。TaTME與腹腔鏡TME術后病人肛門功能早期的差異主要在于對氣體和稀糞控制，原因可能與術中TaTME 經肛門操作平臺對肛門括約肌牽拉損傷有關[25]。至于泌尿和性功能，TaTME手術從理論上講，可做到更好的盆腔神經特別是神經血管束的保護，但對TaTME手術的初學者，如不熟悉該術式逆向操作解剖標志和操作特點，反而增加了泌尿和性功能損傷的機會和程度。目前，關于TaTME術后排尿和性功能的研究報道相對較少，樣本量不足，仍然缺乏強有力的循證醫學證據。

目前，研究結果已證實TaTME可獲得高質量的TME標本，并減少環周切緣和下切緣陽性率。Hol等[26]報道了159例TaTME病人研究結果，其3年和5年局部復發率分別為2.0%和4.0%，3年DFS為92%，5年DFS為81%。3年總生存率(OS)為83.6%，5年OS為77.3%。目前在Clinicaltrials.gov上注冊了十多項評估腹腔鏡TME與TaTME的隨機臨床試驗(包括COLOR III和ETAP-GRECCAR 11 TRIAL)。所納入的研究均未進行完整的3年隨訪，我們期待長期的腫瘤學、生活質量和長期功能結果，這些循證醫學高級別的證據將有助于外科手術醫生正確評估TaTME手術。

綜上，隨著醫療水平與臨床觀念進步，低位直腸癌的治療愈發側重于提升病人的生活質量。外科醫生不應僅追求肛門外觀的保留，還應更注重腫瘤根治原則、手術安全性及功能的保留。避免進行“保肛不保功能”、“保肛不保生存”的手術。