結直腸手術快速康復的關鍵節點和主要措施

結直腸手術是普外科最常見的手術之一，按照手術分級通常屬于三級或四級手術，常需全身麻醉，且手術范圍較大、手術時間較長，對病人的創傷打擊較大，導致術后恢復緩慢，住院時間延長。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是21世紀外科學發展的三大新理念之一，為結直腸手術病人的快速康復提供了一種更為安全有效的治療理念。

一、ERAS的內涵和意義

ERAS起初被稱為“快通道外科(fast track surgery，FTS)”，是外科學領域的一項重要進展，其內涵在于采取一系列基于循證醫學的圍手術期優化措施，減少手術病人生理和心理的創傷應激，降低術后并發癥的發生率，加快病人的康復。實施ERAS有助于降低術后并發癥發生率、死亡率和再住院率，縮短住院時間[1]，進而提高病人滿意度，減少醫療支出[2]。

二、ERAS的發展歷程

國外關于如何促進術后病人康復和提高病人舒適度的探索可以追溯到20世紀60年代。上世紀70年代初開始出現“fast track”一詞，國內常將其翻譯為“綠色通道”(圖1)。ERAS理念的提出和發展主要經歷三個關鍵階段：第一階段是1992～2001年，外科醫生將麻醉管理、早期進食和早期活動等優化措施應用于各類手術中，為ERAS理念的提出奠定了理論基礎；第二階段是2001～2010年，歐洲ERAS研究小組的成立有力地推動了ERAS在歐洲的發展；第三階段是2010～2019年，ERAS?協會的成立以及連續舉辦六屆全球年會(2012年、2014～2018年，詳見官網https：//erassociety.org)，有力地推動了ERAS在全世界的發展；目前ERAS已在二十多個國家推廣應用，單獨由ERAS?協會制定的各類手術的ERAS指南就多達15個，且仍在不斷更新中。

我國關于ERAS的研究和應用起步雖晚，但發展較快，主要經歷了三個重要節點。如圖1所示：第一個節點是2007年，標志著我國的ERAS研究正式啟動；第二個節點是2015年，標志著我國的ERAS研究和應用進入一個蓬勃發展的階段；第三個節點是2019年，標志著我國的ERAS開始進入普及階段。

三、結直腸手術應用ERAS的關鍵節點和主要措施

結直腸手術是最早和最成功應用ERAS的手術之一。臨床研究和薈萃分析顯示，采用ERAS方案可使結直腸手術的并發癥發生率下降近50%[3]；最快可在術后23小時出院，平均住院時間為2.7天[4]，再住院率和死亡率也明顯降低[5-6]。最新研究顯示，ERAS 有助于提高結直腸癌病人術后的5年生存率[7-8]。本中心于2015年7月組建了ERAS團隊，正式開展胃腸道手術的ERAS，同時成立了“無痛病房”。2017年9月，本中心成功舉辦了湖南省首屆胃腸外科ERAS/PMDT(多學科、多模式疼痛管理)學習班，有力地推動了ERAS/PMDT在湖南省的普及。近5年來，我科開展的ERAS使近500例結直腸手術病人獲得了快速康復，平均住院時間縮短至6～8天。結合國內外的指南或共識，我們認為ERAS主要包括入院前、術前、術中、術后和出院后5個節點，其中術前、術中和術后最為關鍵(圖2)。

1.入院前：國外的ERAS指南通常會專門設立入院前的條款，而國內的指南一般將其劃歸到術前。部分原因可能是國外實行預約診療制度，候床的時間比較長，有足夠的時間進行宣教、戒煙和戒酒、預康復、營養篩查和支持、貧血篩查和治療等項目[9]。因為術前戒煙戒酒和預康復常需4周以上才能明顯改善手術預后；對于存在營養風險的病人，術前營養支持治療的時間也建議7～10天[10]。在國內，結直腸手術通常屬于限期手術，病人一旦確診，一般都會盡早安排手術。尤其對于結直腸癌，大部分病人及家屬均急迫要求手術，術前等待時間一般不超過1周，通常只有2～3天。因此，上述措施沒有足夠的時間落實到位，從而影響ERAS的效果。我們的經驗是在確定病人需要入院手術治療時，就詳細告知術前準備注意事項，尤其是針對那些長期嗜煙酗酒和存在嚴重基礎疾病、營養風險及貧血的病人，我們會適當延長候床時間，告知病人及家屬通過戒煙戒酒、吹氣球、爬樓梯、口服營養制劑和鐵劑等措施改善病人術前狀態，防止術后并發癥的發生和促進術后的康復。

理論上，ERAS理念適用于所有結直腸手術，但目前的ERAS研究主要針對擇期手術，循證依據也主要基于擇期手術，所以ERAS也主要應用于擇期結直腸手術。而急診結直腸手術(如穿孔、出血、梗阻等)因為起病急驟，病情復雜、危重，目前應用ERAS仍充滿挑戰，亟待深入研究[11]。入院時應對病人的病情進行全面評估，仔細甄別屬于擇期手術還是急診手術。如屬于急診手術則不建議采用ERAS，因為尚缺乏循證醫學證據。但對于部分單純性腸梗阻的結直腸手術病人，我們的經驗是：這類病人通過放置腸道支架和(或)腸梗阻導管解除梗阻后，亦可以參照執行ERAS程序，同樣可以獲得快速康復的效果。

2.術前：ERAS?協會第四版結直腸手術ERAS指南的術前項目包括六條，分別是腸道準備、術前液體治療、禁食和口服碳水化合物、麻醉前用藥、預防性抗生素的使用和備皮、防治術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，卻將深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的預防放在了術后[10]。國內的ERAS指南推薦術前就應預防性抗血栓治療[12]。研究顯示，未進行血栓預防的結直腸手術病人，術后發生無癥狀性DVT的概率高達30%[13]。本中心的經驗是：結直腸手術病人術前就常規進行血栓風險評估并予以機械性抗血栓治療；對于高危人群，則聯合使用低分子肝素，可有效預防DVT和肺栓塞。

術前腸道準備包括機械性腸道準備(mechanical bowel preparation，MBP)、口服腸道抑菌藥物、飲食準備和灌腸術。在ERAS理念的沖擊下，傳統的術前飲食準備已被口服腸內營養制劑取代，灌腸術也逐漸被舍棄，但MBP和口服抗生素的使用仍存在爭議。臨床研究和Meta分析顯示，術前進行MBP(即導瀉)并不增加病人獲益，反而增加水電解質失衡的風險和病人的不適感[14-15]。基于此，ERAS?協會指南不推薦結腸手術常規進行MBP，但直腸手術可以酌情使用MBP并建議聯合口服抗生素[10]。美國加速康復與圍術期質量控制學會則提倡將等滲透性MBP聯合口服抗生素作為結直腸手術前的常規措施[16]。我國2018版結直腸手術ERAS指南推薦：右半結腸切除和腹會陰聯合直腸切除(Mile's)手術，不建議術前常規進行MBP，而對于左半結腸切除和直腸前切除(Dixon)手術，可選擇口服緩瀉劑聯合少量磷酸鈉鹽灌腸劑；對術中需要腸鏡定位或嚴重便秘的病人，術前應予充分的MBP并建議聯合口服抗生素[17]。關于擇期結直腸手術的腸道準備，本中心的經驗是：(1)術前如果無梗阻癥狀則不忌飲食，但要求常規口服腸內營養粉(如安素)和高蛋白飲食；(2)避免使用灌腸術；(3)右半結腸手術前3天口服乳果糖(每次15 ml，每天3次)通便(也適用于一些合并不全梗阻的病人，但糖尿病人禁用)，左半結腸和直腸手術則術前1天口服復方聚乙二醇電解質散導瀉；(4)術前不常規口服抗生素，因為，口服抗生素并不明顯降低手術部位感染和吻合口漏發生的幾率，反而有引起腸道菌群失調，甚至導致術后腹瀉的風險[18]。

在完成腸道準備后，縮短病人術前禁食時間和術前口服碳水化合物有助于減少饑渴、緊張、煩躁等不良反應，減輕術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，故提倡將禁食時間縮短至術前6小時，并在術前2小時飲用糖水200 ml。這些優化措施還有利于防治水電解質酸堿失衡，避免鎮靜藥和抗焦慮藥物的使用。此外，對病人和家屬同時進行健康宣教和心理疏導也有利于緩解病人的恐懼和焦慮，獲取家屬的理解和配合，避免鎮靜藥物的使用和提高病人的依從性，應貫穿于入院到出院的整個治療過程。本中心還采用漫畫健教的形式制作了專門的ERAS宣傳手冊，使ERAS的整個流程介紹變得形象生動、通俗易懂，大大增加了宣教效果。

此外，國內的ERAS指南習慣將PONV的防治放在術后，國外的指南則推薦術前就進行PONV的防治，以達到最佳效果，因為，相比PONV帶來的后果，止嘔藥物的花費和副作用均較少。我們中心也提倡在術前給予一定劑量的止嘔藥物。同時，術前預防性靜脈使用抗生素有利于降低術后感染的發生率，建議使用單一劑量并在切皮前30分鐘內輸注完畢[12]。

3.術中：術中的麻醉管理、液體管理、體溫管理和手術方式的選擇直接關系到病人的手術效果和恢復速度。麻醉醫生在ERAS術中環節的作用尤為重要。麻醉科應制定標準的結直腸手術麻醉流程，盡可能使用短效麻醉制劑施行全身麻醉或聯合中胸段硬膜外阻滯/周圍神經阻滯[19]，監測腦功能和神經肌肉功能，控制麻醉深度和肌松程度，在保證手術順利實施的同時，減輕應激反應，促進術后快速蘇醒，降低術后認知功能障礙和胃腸功能失調的發生率。麻醉醫生還應通過先進的血流動力學微創監測手段實施目標靶向液體治療，爭取實現圍術期近零液體平衡的目標[20]。此外，巡回護士和麻醉醫生應注意維持病人體溫在36℃以上，同時注意防止體溫過高。

外科醫生應優先選擇微創的手術方式(如腹腔鏡、機器人和經肛手術等)治療結直腸疾病，減少手術創傷，促進病人更快地恢復，同時減少術后并發癥(如切口疝、腸粘連等)，改善腫瘤學預后[21-22]。而且，實施微創手術還有利于其他ERAS項目的執行，如提高鎮痛效果和優化液體治療。

4.術后：術后的多模式鎮痛、營養支持、血糖監控、腸麻痹防治和早期下床活動也是ERAS的重要內容。這些項目措施的執行力度與病人的康復速度成正相關，而與術后并發癥的發生率成負相關。例如，良好的免疫營養支持和血糖控制有助于傷口愈合，降低感染的風險。目前國內外的ERAS指南和營養支持共識均提倡術后早期進食(術后4小時)和口服腸內營養制劑[23]。另外，通過有效地術前宣教和多模式鎮痛使病人早期下床活動有利于胃腸道功能的恢復，同時降低DVT、肺栓塞和肺部感染的風險。我國的ERAS指南建議病人從術后第1天開始下床活動，制定并完成每天的活動目標。關于術后的飲食指導和活動指導，本中心的具體方案見表1。

表1 湘雅三醫院胃腸外科結直腸手術ERAS的飲食和活動指導方案

注：ERAS，加速康復外科；流質和半流質包括口服腸內營養制劑；術后第5天停止輸液；術后第6天可出院

5.出院后：當病人恢復半流質飲食，不需靜脈補液，疼痛控制良好，可自由活動并愿意出院時即可辦理出院。但需要強調的是，ERAS的終極目標是良好的康復質量，而不是一味地追求康復速度。實施ERAS應秉承安全第一、效率第二的基本原則，更加嚴格把握出院指征和加強出院后的隨訪。對此，本中心的具體做法是：(1)主診醫生負責制，醫療組長負責督查；(2)出院后至術后第10天，每天電話隨訪1次，詢問病人自我感覺狀態、腹部情況、飲食情況、排氣排便情況，并進行相應的指導；(3)10 d后每周隨訪1次，直至術后30 d結束；(4)術后2周病人門診回訪，根據術后病理結果和恢復情況商討制定下一步治療方案；(5)建立再入院“綠色通道”，如若出現手術相關并發癥(如吻合口漏、大出血、腸梗阻等)，立即返院治療。

四、ERAS的實施和審查

ERAS是一種多模式、多學科、多人員參與的圍手術期綜合管理方法，其有效實施需要外科醫師、麻醉醫師、護師、營養師、理療師和心理咨詢師等多學科團隊協作(multidisciplinary team，MDT)，還需要病人和家屬的充分理解和配合[24]。此外，臨床路徑的標準化和對ERAS執行質量的定期審查，有利于程序的持續改進。因為，少數ERAS團隊認為他們一直在堅守ERAS的原則，但事實上他們只執行了ERAS程序中的一部分，而完成ERAS程序中70%以上的條款對改善預后至關重要[25]。需要強調的是，ERAS條款不是履行的越多越好，完全照搬甚至可能適得其反。ERAS的核心理念是圍手術期措施的優化，故應在確保手術安全和康復質量的前提下，針對病人具體病情，并結合ERAS指南制定個體化的圍手術期優化方案。

五、總結和展望

ERAS誕生至今二十余年，引入我國十余年，已廣泛應用于各種外科手術，尤其在結直腸手術中最為成功，在降低術后并發癥、縮短住院時間、減少醫療費用等方面取得了顯著效果。結直腸手術的ERAS程序雖然包含五個節點，涉及二十余項優化措施，但仍是一個整體，每個環節的實施都非常關鍵，需要醫護人員和病人家屬共同努力、保障實施。21世紀是人文外科時代，ERAS恰恰是人文外科的典范。隨著我國新醫改的不斷推進，國家對醫院、醫生和醫療提出了新要求，而實施ERAS的現實意義正好與新醫改的目標完全一致。未來ERAS將有更廣闊的發展前景和更強大的生命力。