盆內筋膜與盆內臟血管神經關系的研究進展及側方淋巴結清掃術的技術改良

上世紀中葉，西方國家及日本幾乎同時開始進行直腸癌側方淋巴結清掃的嘗試，但由于側方清掃帶來的手術相關創傷、高并發癥、放療的應用降低了局部復發率，以及常規側方淋巴結清掃的陽性率低等因素，日本與西方國家在這一領域走向完全不同的方向[1]。西方國家的報道顯示，在直腸全系膜切除術(TME)全面推廣及完善以前，TME手術區域的中央及后方型復發占據主要的局部復發方式，術前新輔助治療能有效降低此類型的局部復發，因而成為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標準治療策略[2]。日本多數學者始終堅持以側方淋巴結清掃代替新輔助放化療，得到與西方國家相似的局部復發率[3]。但側方淋巴結轉移病人及時行雙側清掃后的高復發率并未得到多數日本學者的足夠重視，正在進行的JCOG1310研究仍力圖探討新輔助化療能否為側方淋巴結確診轉移病人帶來無病生存率的獲益[4]。近年來東西方國家多項回顧性研究顯示，約10%～30%的低位直腸癌病人術前即存在側方淋巴結腫大，放療并不能有效使腫大的淋巴結消失，放療后側方淋巴結復發轉移已替代中央型復發性直腸癌，成為低位直腸癌主要的局部復發方式[5-6]。因此，直腸癌的側方淋巴結清掃問題已快速成為結直腸癌新的研究熱點，放療與側方淋巴結清掃的聯合治療方式正在成為新的研究與探索方向。與此同時，除東亞少數國家的部分結直腸癌外科醫生，多數普通外科醫生對側方淋巴結清掃術相關的適應證把握、筋膜血管解剖以及根治范圍的細節問題缺乏充分的了解。本文擬從盆內筋膜與內臟血管關系的角度作一綜述性評論，并對我們提出的聯合內臟血管切除的筋膜指導下的側方淋巴結清掃術作一介紹。

一、盆內筋膜的外科、解剖及組織學視角

對于盆內筋膜或韌帶的命名相當混亂，這首先是源于對筋膜定義以及使用定義上的混亂。1983年前的筋膜定義包括了所有的疏松結締組織層，包括淺筋膜、深筋膜和內臟筋膜。1997年的國際解剖名詞命名委員會將筋膜僅定義為致密的結締組織層或鞘膜，包括包裹內臟的筋膜，但不包括疏松的結締組織層[7]。而2019年成立的筋膜命名委員會(FNC)將結蹄組織區分為三個從屬的概念：結蹄組織>筋膜系統>筋膜，重新定義的筋膜與1997年的命名類似，而筋膜系統則強調所有可供分離的結締組織平面，這一區分與外科醫生的視角更加接近[7]。傳統上，外科醫生或解剖學家通常從外科手術的角度去闡釋筋膜和韌帶，因而泌尿外科、婦科及結直腸外科醫生對同一個結構有著不同的命名，對同一命名有不同的理解。從器官出發的解剖認識通常將包繞不同器官、血管和神經的筋膜結締組織命名為不同的韌帶，如直腸側韌帶，宮頸側韌帶或主韌帶等，而將與器官緊密連接的神經及血管組織分別命名為恥骨膀胱韌帶、恥骨前列腺或恥骨宮頸、宮頸直腸、宮頸骶韌帶等。這些命名實際上忽視及混淆了這些結構本質上是相互延續的結締組織層次(圖1-A)。以Sato等[8]為代表的日本學者將腹膜及其外的結締組織依次分為腹膜、腹膜下筋膜深層、腹膜下筋膜淺層及腹橫筋膜。其中腹橫筋膜恒定延續為覆蓋后腹壁及盆腔的肌性骨性結構的筋膜，如腰大肌筋膜、閉孔內肌筋膜、肛提肌筋膜及梨狀肌筋膜等，而腹膜下筋膜深層延續為包繞前腸、中腸及后腸來源器官的固有筋膜。深層與淺層分離并包裹腹膜后的器官及大血管。這一觀念極大幫助了外科醫生理解腹膜后筋膜層次的延續，其中腎臟前后筋膜包繞輸精管的前后方，并向盆腔延續為包繞膀胱外的結締組織，該筋膜被認為同時包繞腹下神經，被稱為輸尿管腹下神經筋膜(utereohypogastric nerve fascia)；腎筋膜隨睪丸、生殖血管向下移行并延續為包繞輸精管及精索的筋膜，其向內延續包繞精囊腺，稱為睪丸輸精管筋膜；而包繞髂內血管及臍動脈索的結締組織隨著內臟血管移行包繞膀胱(以及宮頸和陰道)脂肪組織的筋膜，被稱為膀胱腹下筋膜(vesicohypogastric fascia)，這一名詞中的hypogastric指的是髂內血管的舊稱，與腹下神經無關。汪慶民等[9]研究發現，膀胱腹下筋膜頭側界為臍動脈索，尾側界為盆筋膜腱弓，后者位于肛提肌表面從恥骨后方走向坐骨棘白色筋膜(或腱膜)結構。但同時該研究也認為，該筋膜內側與直腸后方的筋膜相延續。這一概念下的膀胱腹下筋膜實際上同時包括了宮頸側韌帶和直腸側韌帶等傳統結構，膀胱腹下筋膜通過盆筋膜腱弓與肛提肌筋膜和閉孔內肌筋膜延續。Hinata等[10]從組織大切片恥骨宮頸筋膜(與既往的恥骨宮頸韌帶相當)發現該膜的外側與肛提肌筋膜延續，也證實了這一理解，這一觀點非常有助于把握徹底側方淋巴結清掃手術的層次及神經保護。

但這些從外科角度的解剖學研究對筋膜移行關系的理解可能過度簡單化，近10余年來組織學上關于筋膜移行的研究，并未發現腎臟后方的筋膜能直接向膀胱延續，輸尿管后方的筋膜在胚胎時期在骶2的水平即消失[11]。腹膜下筋膜淺層也不能跨過腹主動脈后方與對側溝通，而是終止于腰大肌或腰方肌。Kinugasa等[12]的組織學薄層連續大切片研究發現，直腸后方僅觀察到腹下神經前方存在增厚的腹下神經前筋膜，該筋膜向前與Denovillier's筋膜的后葉相延續并與直腸固有筋膜在側前方粘連，神經前筋膜后方僅有骶前筋膜，該筋膜向側方分為多層，分別包繞或覆蓋自主神經、血管及肌性骨盆。由于自主神經由外胚層向內胚層的跨越、動脈由中胚層向內胚層的延長及淋巴管在內臟層次與腹膜后層次間的穿行等，必然帶來筋膜結構的伴隨移行，使得腹膜后的筋膜結構顯得尤其復雜。認為膀胱腹下筋膜向內與直腸陰道膈或直腸側韌帶等結構延續的解剖學研究面臨的一個難題是，該筋膜如何伴隨其包裹的血管跨越盆叢這一自主神經所在平面。Ercoli等[13]從組織學角度提出，將盆內筋膜分為盆壁層筋膜(覆蓋肌性骨性結構)，盆內臟筋膜(visceral pelvic fascia，VPF)及連接兩者的結締組織；后續多項組織學研究發現了類似的筋膜血管組成的橋樣結構，而盆自主神經并不位于這些“筋膜橋”內部，而是與其垂直或交錯的方向穿行于宮頸、前列腺或膀胱旁組織內。在男性中胚胎學及組織學的研究也發現，自主神經“彌散”分布于前列腺的側壁，而并非主要是以“血管神經束”的集束樣結構位于前列腺的側后方[14-16]。Yabuki等[17-18]提出，將盆內臟周圍的結構分為由肌筋膜組織構成的懸吊系統，即恥骨膀胱韌帶、膀胱子宮韌帶、骶子宮韌帶及宮頸直腸韌帶等的集合，以及支配系統，即髂內血管的內臟支及其筋膜形成的筋膜橋結構，以及其向頭側(輸尿管系膜，mesoureter)和尾側的延續(即血管神經束)，而盆叢神經位于內臟靜脈主干的背側及深面。從婦科角度提出的這一理念與泌尿科綜述建議，將包裹盆內臟，內臟神經及內臟血管周圍的筋膜統一稱為盆內臟筋膜的建議是基本一致的[19]。Mirilas等[11]也從影像學的角度提出，緊貼內臟的疏松間隙稱為內臟周圍間隙(perivisceral space)，而在內臟的包繞筋膜以外的間隙稱為內臟旁間隙(paravisceral space)，這與解剖組織學上新的認識有相似及同理之處。這些盆內臟的筋膜系統的形成可能與統一的泄殖腔胚胎發源以及共同的血管神經供應有關。這些觀點對于形成盆腔結構的整體觀，指導側方淋巴結清掃的徹底性及增強自主神經保護提供了解剖組織學基礎(圖1-B及圖2-C/D)。

二、盆內筋膜、血管神經束與淋巴引流的關系

直腸癌側方淋巴結轉移可以通過直腸下動脈、直腸中動脈、陰部外動脈、骶正中動脈和骶外側動脈等途徑轉移到側方區域及髂總血管區域[20]。但最新的胚胎學研究發現，胚胎時期淋巴組織在盆側壁發育良好，而在骶前并未觀察到淋巴結組織，臨床上也幾乎觀察不到由骶前逐步增大的淋巴結而導致的局部復發[21]。而關于這些轉移途徑爭議最大的是直腸中動脈，單獨的直腸中動脈僅在不到20%的半骨盆中被觀察到，但直腸中段系膜從盆側壁接受較多細小血管供血是不爭的事實。這些小血管來自或匯入前列腺包膜或陰道血管，事實上直腸中動脈最常見的變異也是與前列腺或陰道的血管為同一支[22]。這種共干同時向前列腺/陰道，以及直腸方向發出微小的血管蒂，從而建立了固定的淋巴引流通路[15]。一個有趣的事實是盡管這些小血管多數流經血管神經束內，但血管神經束內部缺少淋巴結轉移，這是Moriya提出保留內臟神經的側方淋巴結清掃術的基礎。自該術式提出以來，少有研究報道盆內臟神經走行區域存在轉移或復發的淋巴結。Canessa等[23]的解剖學研究顯示，盆側方平均可收獲28.6枚淋巴結，最常見于閉孔區域，其次是髂內淋巴結，盆叢以遠的前列腺或子宮靜脈旁也有淋巴結檢獲，但該項研究將血管神經束外側的閉孔組織也納入到髂內血管遠端的范疇。胚胎學研究報道，腹下神經后的筋膜與骶前筋膜延續，而該層后方才存在淋巴濾泡組織，這能部分解釋為何血管神經束內部很少出現淋巴結引起的復發[24]。但臨床上偶爾可見血管神經束內部的轉移現象，對該區域影像學可見的淋巴結仍應積極清除(圖2)。

三、保留內臟神經的側方淋巴結清掃及高復發率

上個世紀50～80年代，聯合自主神經切除的側方淋巴結清掃術(extended lymphadenectomy)在日本逐步盛行[25]。雖帶來了較好的局部控制，但也導致了非常高的泌尿(30%～70%)及性功能障礙發生率(80%～100%)[26]。這也是歐美國家逐步摒棄側方淋巴結清掃的原因之一。隨著直腸癌術前分期手段的進步及對直腸癌生長侵襲方式的進一步了解，自上世紀80年代初期開始，日本學者陸續開始探索保留自主神經的側方清掃術[27]。多項研究表明，保留自主神經的側方淋巴結清掃不會帶來局部復發及生存獲益方面的顯著差異，且能夠顯著降低泌尿及生殖功能障礙發生率[28-29]。日本研究顯示，TME+側方淋巴結清掃術與單純TME相比，并不會顯著增加病人的泌尿及生殖功能障礙發生率，體現了保留自主神經的側方清掃術式的安全性及可行性[30-31]。

盡管保留自主神經的側方淋巴結清掃的手術及腫瘤學安全性已經得到證實，但聯合側方淋巴結清掃的低位Ⅲ期直腸癌病人中依然有7.4%～19.6%的病人發生局部復發，特別是在側方淋巴結陽性病人當中，局部復發率可高達22.2%～56.8%，其中側方復發占26%～50%[26，32-33]。根據我們的病例觀察及既往文獻報道，側方清掃后的側方復發最常見部位為盆叢以遠的髂內及閉孔遠端區域[34]。盡管有少量研究提示，聯合放療及側方淋巴結清掃可能降低局部復發率，但髂內血管遠端血管分支變異多，且清掃時常伴有損傷盆叢神經的顧慮，是造成對內臟血管周圍以及膀胱/陰道旁淋巴脂肪組織清除不夠徹底、導致側方清掃術后局部高復發率的原因之一[32]。解剖學研究提示，盆叢以遠的髂內血管周圍平均可以檢獲(1.4±1.6)枚淋巴結，也間接提示了對該區域重視的必要性[23]。髂內遠端(263d)也是側方淋巴結轉移的最常見部位，但該區域也是術中最難清掃的部位[26]。Karachun等[35]發表的多個側方手術視頻皆顯示，側方清掃術后髂內遠端內臟血管周圍有脂肪組織的殘留，成為日后側方復發的巨大隱患。尤其是髂內靜脈的內臟屬支，包括膀胱下動脈，前列腺/陰道靜脈，變異極其復雜，血管壁菲薄，裸化靜脈的過程常常容易導致不易處理的出血及神經損傷[36]。因此，為提高側方淋巴結清掃的徹底性，更好地保護盆叢和提高手術安全性，我們近年來開始探索常規切除髂內血管的側方清掃術式，取得了較好的臨床效果[37]。

四、聯合內臟血管切除的筋膜指導下的側方淋巴結清掃術

鑒于髂內血管遠端，即膀胱下血管及陰道靜脈周圍，是最常見的淋巴結轉移部位以及復發部位。我們在Matsumoto等[38]提出的筋膜指導的側方淋巴結清掃術的基礎上，提出筋膜指導下常規聯合內臟血管切除的側方淋巴結清掃。在此就其技術關鍵點作一基本介紹。

該技術關鍵改進之一，是根據輸尿管腹下神經筋膜以及膀胱腹下筋膜的走向確定髂內血管內臟支的離斷平面，從而優先確定側方淋巴結清掃的內側邊界。該步驟的關鍵點是首先貼近輸尿管外側進行分離，需要注意不要在輸尿管背側保留脂肪組織，因為腎脂肪囊后側的脂肪組織并不直接向膀胱延續，因此附著于輸尿管下段[非進入膀胱周圍間隙(perivesical space)內的節段]后側的脂肪均應屬于髂內外血管表面的脂肪結締組織。沿輸尿管向腹下神經分離，并向背側/尾側分離至梨狀肌表面筋膜為止。沿輸尿管尾側分離至顯露輸精管(男性)或子宮動脈(女性)，頭側的邊界是顯露髂總血管的分叉處(圖3-A/B)。膀胱腹下筋膜外側的分離，日本學者多主張自臍動脈外側開始，我們的體會是由于內臟分支的起源變異較多，過高水平開始沿筋膜分離，常會因變異血管誤導而進入閉孔脂肪墊的內部。自子宮動脈外側或膀胱上動脈(或膀胱下動脈)輸尿管支外側開始分離，且始終保持膀胱靜脈或陰道靜脈在直視之下，可最大限度避免閉孔淋巴脂肪組織的殘留，分離的最遠端須看到肛提肌，或肛提肌表面的盆筋膜腱弓，而不是肛提肌腱弓或閉孔內肌(圖1-B，圖3-C/D)。兩層筋膜平面確定后，可見到膀胱腹下筋膜包裹的髂內血管各內臟分支形成的“血管蒂(pedicle)”接近垂直走向盆叢神經所在平面(圖3-C)。在兩層筋膜走行的指導下，仔細分離切斷各血管分支(圖3-E/F)。由于大多數的盆內臟神經纖維走行在內臟血管(膀胱下血管的前列腺包膜支或陰道血管)主干的內側，在膀胱腹下筋膜外側面的指引下，切斷內臟血管分支能最大限度平衡淋巴脂肪組織清掃徹底性，及盆自主神經保護[39]。

技術改進的第二個關鍵點是通過沿骶叢神經表面及梨狀肌筋膜表面顯露髂內血管遠端主干的全長，髂內筋膜遠端主干向外側的分支相對較少，在臀上動脈平面切斷髂腰動脈、靜脈的部分分支后，能順利顯露腰骶干，進一步切斷閉孔血管的近心端后，骶叢表面的間隙非常疏松，可沿腰骶干向遠端顯露整個骶叢至骨盆出口，其前方僅偶爾有髂內血管到閉孔肌的分支。整個骶叢的顯露能夠順利顯示髂內血管的全長(圖3-G)，并方便在意外出血難以控制時迅速控制臀下血管及陰部內血管的回流血。顯露髂內靜脈的外后緣全長，簡化了對各內臟靜脈屬支匯入處的尋找及顯露，有益于降低出血的風險。

本項技術改進的另一特點是整個淋巴結清除過程由外向內，沿盆壁肌性結構進行，最終與內側確定的輸尿管腹下神經筋膜及膀胱腹下筋膜匯合，從而整塊切除盆側方第二、三間隙的淋巴脂肪組織(圖3-H)。

總之，正確認識各盆內臟筋膜、內臟血管及自主神經在解剖學和組織學上的移行特點，盡力把握確定內臟盆筋膜及輸尿管腹下神經筋膜的走行，借以指導髂內血管遠端淋巴結及閉孔遠端淋巴結的清掃，是保證側方淋巴結清掃根治性及預防自主神經損傷的關鍵因素。沿骶叢神經表面優先顯露髂內血管遠端主干是減少出血及控制出血的關鍵技術。