腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術質控要點

大腸癌發病率呈逐年增高趨勢，其發病率位居國內第3位，死亡率居第5位，其中直腸癌約占半數以上[1]。Heald等[2]提出全直腸系膜切除(total mesenrectal excision，TME)的概念，提高了直腸癌的根治效果，已經成為公認的直腸癌手術準則。TME是指直視下在盆腔筋膜臟層和壁層間銳性分離，保持盆筋膜臟層的完整；腫瘤遠端直腸系膜的切除≥5 cm，腸管切除≥2 cm，此外，也應包括血管高位結扎和根部淋巴結清掃。隨著腹腔鏡直腸癌手術的普及，多學科診療模式(multidisciplinary team，MDT)指導下的新輔助放化療廣泛開展，以及膜解剖理念的提出[3-5]，直腸癌手術水平及治療效果有明顯改善，不僅注重根治性，同時也注重功能性。盡管如此，如何真正做好TME手術，如何真正做好TME手術的質控，仍然是臨床上極具挑戰性的任務。結合我們團隊多年的臨床經驗，現主要從術前、術中及標本質控幾個方面作一闡述。

一、TME術前質控

術前質控對于高質量TME手術的實施是不可或缺的，主要包括高分辨率MRI精準評估，以及開展規范的MDT討論，以指導治療決策[6]。

1.高分辨率MRI：術前高分辨率MRI檢查應成為直腸癌，尤其是中低位直腸癌的常規項目，有助于術前精準分期、判斷有無脈管侵犯，環周切緣是否受累，有無癌結節以及系膜、腹股溝和側方淋巴結轉移。

2.MDT討論：局部進展期直腸癌應常規進行多學科討論，在NCCN、ESMO、CSCO等指南指導下，由影像科、結直腸外科、放化療科共同制定個體化治療方案。其中，結直腸外科占據重要地位，因為能否進行高質量的TME手術會直接影響新輔助放化療指征的把握。對于TME開展比較成熟的單位，術前放療指征把控應更加嚴格，以避免放療相關并發癥的發生。

二、術中質控

1.手術開始“第一刀”：腹腔鏡直腸癌手術開始探查完成后，建議先松解乙狀結腸外側粘連，有助于術中顯露。“第一刀”從骶骨岬處切開后腹膜，二氧化碳進入間隙后產生氣化效應，超聲刀或電器械仔細分離，準確進入乙狀結腸及直腸后間隙。需要注意該間隙位于腹下神經前筋膜與乙狀結腸及直腸固有筋膜之間，如游離過淺則進入系膜內，易導致出血；如游離過深則進入腹下神經前筋膜后方，向下與骶前間隙延續，易導致腹下神經損傷(圖1)。該間隙解剖標志前方為直腸上動脈，后方為腹下神經前筋膜。手術過程中避免向盆腔方向過多游離，以免誤入歧途，損傷神經，而應該盡早向腸系膜下動脈(IMA)根部游離，因為越靠近根部，該間隙越清晰，有利于正確間隙的確認及錯誤間隙的及時矯正。

2.IMA/腸系膜下靜脈(IMV)處理：進入正確的間隙后，首先向頭側及外側適當擴展，即左側Todlt's間隙，有時可顯露左側輸尿管；解剖IMA根部，打開其血管鞘，有助于血管的處理。關于IMA高位和低位結扎的問題仍然存在爭議[7-10]，目前分為兩大陣營。一般認為高位結扎淋巴結清掃更加徹底，有助于降低吻合張力，且操作更加簡便，能夠節省手術時間；而低位結扎，即保留左結腸動脈(LCA)，有助于增加吻合口血運，降低吻合口漏發生率；這些觀點均有待于高級別隨機對照研究(RCT)的進一步證實。從膜解剖的角度考慮，高位結扎似乎更加合理，因為高位結扎有助于保持信封結構的完整，保證淋巴結en bloc徹底清掃，而低位結扎勢必會破壞系膜的完整性，有可能導致第五轉移的發生[11]。綜合我們自己的經驗及文獻報道，我們主張個體化處理。多數情況下建議IMA/IMV高位結扎，并完成No.253淋巴結en bloc清掃(圖2)，某些情況下建議進行低位結扎，保留LCA，主要包括：(1)高齡、合并癥多，尤其合并糖尿病、動脈粥樣硬化等；(2)LCA分支部位靠近根部(一般4 cm以內)；(3)腫瘤分期較早。建議進行血管鞘內解剖，有助于血管的處理，然后完成No.253淋巴結清掃(圖3)。腸系膜下靜脈離斷水平與高位結扎及低位結扎直接相關。高位結扎時離斷水平可達空腸起始段左側，應注意往往有左結腸動脈與之伴行，需一并處理，IMV一般不于胰腺下緣水平離斷；低位結扎時一般位于左結腸動脈分支水平。IMA及IMV處理的同時，應隨之擴展左Toldt's間隙，且間隙擴展應先于血管處理，解剖層面清晰，有助于保護輸尿管，且即使出血也能及時控制。

3.左Toldt's間隙融合筋膜線：IMA/IMV處理完成后，進一步向頭側、外側擴展左Toldt's間隙，助手保持足夠張力，層面準確，鈍性銳性游離相結合，此時可見到融合筋膜線，又稱左Toldt's筋膜線，前方為結腸固有筋膜，后方為腎前筋膜，即Gerota筋膜，該筋膜線為質控的解剖標志之一(圖4)。輸尿管及生殖血管位于腎前筋膜后方，在解剖層面準確的情況下，不必予以常規顯露，而應該呈現“隔膜見管”“霧里看花”的效果。輸尿管完全暴露，反而說明游離過深，層面不準確。因為開始時乙狀結腸外側腹膜已經游離，從內側可以與外側游離間隙會師；也可以從內側置入腔鏡紗，轉向外側游離，內外結合徹底游離乙狀結腸、降結腸下段及直腸上段。至此上方血管處理及腸管游離的處理完成，轉向盆腔方向直腸的游離。

4.直腸后間隙與Waldyer筋膜：直腸上段的游離相對簡單，首先游離后方，然后游離直腸側方系膜至腹膜反折處；而腹膜反折以下直腸的游離為直腸癌TME手術的難點所在，總體上應遵循“先后方，再前方，最后側方”的順序進行，當然這個游離順序也是循環往復、交替進行的。

直腸后間隙位于直腸固有筋膜與腹下神經前筋膜之間，與上方的左Toldt's間隙相延續，游離時要求助手保持足夠的張力，銳性切開后進入疏松的直腸后間隙，可以見到發絲樣結構，俗稱為“天使的發絲”；繼續向盆底游離，至第四骶骨(S4)平面間隙突然消失，即到達骶骨直腸筋膜(Waldyer Fascia)(圖5)，銳性切開該筋膜后可再次見到發絲樣結構，從而進入肛提肌上間隙；將該間隙向兩側充分擴展，為側壁的游離打好基礎。

5.直腸前間隙與鄧氏筋膜：直腸后方充分游離后，切開兩側帳篷樣菲薄的直腸側方系膜到達盆底，于腹膜反折上方1.0～1.5 cm切開盆底腹膜，即到達鄧氏筋膜(Denonvilliers Fascia)前方(圖6、7)。也有人主張于腹膜反折處切開，于鄧氏筋膜后方游離，以利于保護血管神經束。鄧氏筋膜在女性病人可能不太明顯，出現率大約20%～30%。于精囊腺根部離斷鄧氏筋膜，進入直腸前間隙繼續向尾側游離。

6.直腸側韌帶：后方與前方游離完成后，兩側直腸側韌帶清晰可見；直腸側韌帶包含直腸中血管及盆叢發出支配直腸的神經，予以銳性切斷，可有效減少出血，避免盆叢損傷(圖8、9)。直腸側韌帶的說法其實存在爭議，因為并沒有堅韌的韌帶樣結構，按照膜解剖理論稱之為直腸側方系膜或許更為妥當。

7.直腸末端游離：直腸的游離按后、前、兩側順序的螺旋往復式向下方游離，最后到達直腸末端；其后方的解剖標志為腔隙韌帶(Hiatal韌帶)(圖10)，切斷后即進入肛提肌裂孔；兩側游離至肛提肌裂孔時可見到一層膜樣結構，池畔等[12]將其命名為“TME終點線”(圖11，圖12)；前方到達直腸尿道隔或直腸陰道隔。直腸末端已無系膜及脂肪組織覆蓋，可以清晰的見到腸壁。為保證足夠切緣，有時需要在肛提肌裂孔內繼續游離。

8.遠端腸管離斷及吻合質控：保證足夠的遠切緣也是TME的重要步驟，腸管遠切緣一般要求達到2 cm，系膜游離距離為5 cm。對于低位直腸癌，可以通過直腸指診或術中腸鏡確定腫瘤下緣位置；如果腫瘤位置不能明確，或腫瘤位置太低，無法腔鏡下閉合，可以借鑒經肛全直腸系膜切除術(TaTME)和內括約肌切除術(ISR)，由會陰組經肛門離斷直腸或肛管，以保證足夠的遠切緣。腸管離斷后檢查手術野，盆腔無明顯脂肪殘留，盆叢、左右腹下神經及腹下神經叢均完整保留。修剪系膜后作輔助切口提出近端腸管，切除腫瘤，確認血運良好后置入合適型號吻合器抵釘座；重新建立氣腹，腹腔鏡監視下完成無張力吻合，吻合前確定系膜無扭轉，腸管在骶前盡量處于平鋪狀態；必要時游離脾曲降低張力；如行ISR手術或極低位TaTME手術可能需要行手工吻合。吻合完成后常規行充氣或美藍試驗測定吻合口是否牢固[15]；情況允許時“狗耳朵”部位可加固縫合；如吻合質量不滿意，或者合并多個吻合口漏高危因素，建議行預防性近端腸管造口。

9.標本質控：結合文獻報道，TME手術標本質量可以分為A、B、C三級[13-14]。A級為高質量TME，直腸系膜完整，盆臟層筋膜無破損或破損深度<5 mm，標本呈圓柱形；B級為中等質量，直腸系膜較完整，盆臟層筋膜表面存在>5 mm的缺損，未見腸壁肌層，標本呈近圓錐狀；C級為較差的TME標本，直腸系膜不完整，缺損較多，可見腸壁肌層，標本呈圓錐狀。按照上述手術方法游離，做好每一步質控后，可獲得理想的TME手術標本(圖13)。

三、實用技巧

為保證TME手術的質量，有些實用技巧也是不可或缺的，其中包括：(1)能量工具靈活應用。腹腔鏡直腸癌手術中超聲刀為主流器械，但電鏟、電凝鉤等電器械也有其獨有的優點，應結合使用，揚長避短，有利于手術的流暢進行。(2)懸吊-磨刀不誤砍柴工。女性病人懸吊子宮，男性病人懸吊膀胱對于低位直腸癌手術均能夠改善術野和顯露，從而有利于TME手術的實施。(3)鞋帶提拉直腸，作用和懸吊一樣，尤其對于骨盆狹小的男性病人、系膜質地脆弱，不易提拉，以及助手經驗不足等情況下。(4)充分發揮吸引器的作用。游離直腸中下段時，助手靈活應用吸引器可以及時吸煙，清除盆腔積液，保證良好的術野，而且有助于直腸系膜的裸化，應大力提倡。(5)團隊配合。默契的團隊配合對于保證TME質量也非常重要，應注意培養人員相對固定的手術團隊。

四、總結

腹腔鏡直腸癌TME手術應該是結直腸手術中難度最大的，尤其對于肥胖、骨盆狹小的低位男性直腸癌病人。因此，需要手術團隊密切配合，將各個質控環節完成好，才能兼顧根治性與功能保護，完成做到高質量的TME手術，使病人最大程度獲益。