“肝應春”理論本質內涵探討及臨床意義

李婷 劉雷蕾 韓琦 李文娜 李佩佩 談博 馬淑然

中醫學認為人與天地相應，人是自然界的產物，人的活動要和自然界的變化相適應，而“肝應春”是天人相應理論的重要組成部分，正確認識“肝應春”的本質，可以為多種疾病提供預防及治療的理論依據。目前關于“肝應春”的理論研究偏重于宏觀探討，并未深入研究肝臟具體哪個功能增強或減弱。因此，課題組系統闡釋了在春季肝疏泄、藏血功能如何調節其自身以應升發之氣，其他季節如何調節他臟應于四時之變。肝臟疏泄藏血功能隨季節變化的自穩機制，對精神情志類疾病的預防、診斷和治療，具有重要的理論價值和學術意義。

1 關于“肝應春”理論內涵的不同認識

對于“肝應春”理論本質，學術界認識尚不統一，主要表現在以下兩個方面：第一，側重從肝生理特性和功能及五行歸屬角度討論“肝應春”的內涵；第二，從肝疏泄失常致病角度討論“肝應春”的本質。

1.1 從肝生理特性和功能及五行歸屬角度探討“肝應春”本質

有學者將肝的生理特性類比春季植物的升發之性，如劉燕池[1]認為肝疏泄調暢氣機的功能，與春季樹木生長伸展和生機勃發之性類似。袁衛玲等[2]認為肝升發之氣隨春季陽氣升發而升發，肝木之性亦隨之舒暢條達。李素敏等[3]認為春季陽氣萌動，萬物復蘇，肝內應藏有生升之氣。

有學者從五行角度論述“肝應春”。楊芳艷等[4]強調五季之氣五臟應之，肝五行屬木，在時應春。陳玉萍等[5]基于五行理論認為肝是在春季起主要調節作用的自穩時間調節系統。

有學者認為肝氣升發疏泄的生理功能與春季氣候變化相關，如吳菁等[6]認為“肝應春”主要體現在其升發疏泄之力增強，并處于主導地位。覃驪蘭等[7]認為“肝應春”核心思想是肝的生理功能與春季氣候變化具有同步相應與協同變化的關系。侯雅靜等[8]認為肝的生理功能與春季的氣候變化協調一致，其生理功能自穩調節在不同季節會相應改變。

1.2 從肝疏泄失常致病探討“肝應春”本質

第一種觀點認為肝疏泄太過致精神類疾病高發，如精神分裂癥春季新發、復發率較高。高麗波等[9]認為肝疏泄太過，肝陽上亢，容易出現狂亂之證。第二種觀點認為肝疏泄不及致情志疾病高發，如抑郁癥。陳穎之等[10]認為肝喜條達而惡抑郁，若不順應春季升發肝氣，肝氣郁滯于內，氣機不暢則百病叢生。臨床表現為情志抑郁，多疑善慮，胸悶，喜嘆息。劉仕琦等[11]認為抑郁癥春季高發，其發病機制在于肝疏泄功能不及，氣血郁滯。第三種觀點認為肝之病變得春升之氣資助，可以好轉。楊云霜[12]認為肝氣通于春，肝的生理功能春季旺盛，肝病在春季得自然界之氣滋助可以好轉。

綜上所述，生理層面上，劉燕池、袁衛玲、李素敏等從肝氣在春季升發的角度認識“肝應春”本質；楊芳艷、陳玉萍則從五行角度認識“肝應春”本質；吳菁、覃驪蘭、侯雅靜則從肝生理功能層面討論“肝應春”的本質。這些學者對“肝應春”的認識仍停留在肝氣發揮主升、主動、主疏泄功能與春季升發之性類似，以上這些觀點雖然從肝的生理特性和生理功能論述了“肝應春”的理論內涵，但只是具體闡述春季肝主疏泄，主升主動，并未提及春季肝主藏血如何變化以及肝主疏泄和藏血的關系。

病理層次上，高麗波、陳穎之、劉仕琦等認為肝疏泄太過或不及易引發精神情志類疾病，并具體到相關疾病，如精神分裂癥和抑郁癥，楊云霜認為肝臟疾病亦可在春季好轉，但未具體闡明春季肝的生理功能哪些加強，哪些減弱。高麗波雖然指出肝疏泄功能春季最旺，但對春季多發疾病的具體機制未能深入闡述。而且上述觀點涉及一個矛盾點，既然肝氣在春季最為旺盛，為什么春季又多見肝系疾病，很難自圓其說。再者，楊云霜認為肝病在春季得自然之氣的滋助可好轉，但臨床上并非所有的肝系疾病均會在春天好轉。因此，此觀點與臨床實際不完全吻合。

基于理論與臨床實踐，課題組提出肝存在自我調節機制，具體表現為疏泄和藏血兩個方面，“肝應春”是肝應春季升發之氣，疏泄功能增強，特別是肝陽之氣的升發功能增強，并處于主導地位，而肝藏血功能則相對減弱，兩者發揮著對自身及其他四臟的調節作用，而其他季節肝則處于從屬地位，協助或抑制其他四臟以維持機體應時而變，如果肝疏泄和藏血功能與季節變化不相適應，則會導致一系列疾病的發生。因此，“肝應春”實質是肝調節機制在自然界自我調控的反應。

2 肝對自身及其他應時之臟調控機制探討

2.1 肝通過疏泄藏血調節自身以應春升之氣

肝主疏泄和藏血是肝生理功能相反相成的兩個方面，一者屬陽，向外向上，一者為陰，收斂內藏。肝主疏泄更多表現在促進血液與津液的運行輸布。肝主疏泄，調暢氣機，促進血液、津液運行，使之暢達而無瘀滯。而肝貯藏的血液，通過肝主疏泄，可以根據機體活動量的增減、情緒的變化、外界氣候變化等因素調節人體各部分血量的分配，當機體劇烈活動或情緒激動時，通過肝氣的疏泄作用將貯藏的血液向外周輸布以供機體需要；當機體安靜或情緒穩定時，部分血液歸藏于肝，如王冰注釋《素問·五藏生成篇》所說：“人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟。”

肝應于春，并非肝所有功能在春季全都增強，而是肝疏泄功能增強，藏血功能相對減弱。肝氣正常升發啟迪諸臟，臟腑之氣升降有序，氣機調暢，促進血液隨之運行，環流周身，內養臟腑，外溉四周，藏泄有度[13]，如唐容川所言：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”[14]

2.2 肝通過疏泄藏血調節他臟以應四時之變

2.2.1 夏季肝對心調節以應夏 心之陽氣最旺的夏季，肝疏泄功能增強，升發之氣較春季加強，調暢全身氣機，進而促進全身氣血津液的暢通。夏季，肝疏泄功能達到頂峰，為“心應夏”提供內在驅動力，若無肝木的疏泄條達，就無法達到精、氣、血、津液向外布散，精神煥發，出汗增多，心跳和脈搏加快的“心應夏”的狀態[15]。同時，肝藏血功能進一步減弱，隨著神的物質基礎血的減弱，所以心藏神功能在夏季減弱。《類經·藏象類》云：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩。”若兩者協調不當，易發生“暑氣擾神”的季節性病變。因此，在夏季，肝疏泄增強，藏血減弱很好地調節了夏季心主血脈和藏神的變化。

2.2.2 長夏肝對脾調節以應長夏 長夏是夏季向秋季的過渡季節，多雨多濕令肝主疏泄功能減弱，藏血功能則進一步增強。長夏時節，脾主升清的功能處于相對抑制的狀態，運化功能相對下降，人體氣血津液從趨于體表向趨于體內轉變。長夏肝疏泄和藏血功能的轉變促使脾與長夏之氣相通應，成為應長夏之時的主臟之氣。此時脾的功能由升清為主逐漸轉化為統血為主，為秋冬之際氣血津液趨于體內奠定基礎。于肝而言，長夏肝的疏泄和藏血處于相對平衡的狀態，從而調節脾氣機升降平衡及脾統血與運化升清的平衡。

若肝氣過旺影響脾運化與升清的功能，可見肝脾不和之證，表現為頭目眩暈、兩脅脹悶、納呆、腹瀉等。若影響胃受納與腐熟功能，可見肝氣犯胃之證，出現嘔逆、噯氣、脘腹脹滿疼痛等癥狀。

2.2.3 秋季肝對肺調節以應秋 秋季肝疏泄功能進一步減弱，肺宣發布散的津液變少，因此燥秋之時，人體氣血津液處于內斂狀態，此時肝藏血功能相對加強，促使肺肅降收斂功能加強，使肺肅降功能正常發揮，一身氣血津液更多地內養臟腑，下輸膀胱。因此，在肝藏血與疏泄的調控下，肺宣發功能減弱，肅降功能加強，氣血津液更多地趨向體內，向上向外布散減少。

病理情況下，肝氣升發太過，致肺氣肅降不及。《王氏醫案釋注》言：“左升太過，右降無權。”臨床上，肝木之氣太過，反侮肺金，可出現咳嗽、咯血等癥狀。

2.2.4 冬季肝對腎調節以應冬 寒冬時節，肝藏血功能達到一年之際的峰值，而疏泄功能則處于谷值。腎主藏精、納氣的功能也達到峰值，肝較低的疏泄功能可促使腎氣封藏有度，而腎的閉藏功能可防肝疏泄太過。同時，冬季肝疏泄功能處于低谷，使腎主生殖、生長發育的功能降低。另外，肝疏泄功能的降低使腎陽蒸騰氣化水液功能降低，多余的水液則從膀胱排出，導致小便量多，此為肝應時而變對冬季腎臟的調節作用。

3 “肝應春”理論具有臨床意義

3.1 “肝應春”有助于解釋肝系疾病的病理變化

肝疏泄太過或不及均可發生病理變化。某些肝系疾病春季加重，某些緩解，臨床中這些疾病的病理變化機理不明確，而肝疏泄藏血的調節機制有助于解釋臨床完全相反的癥狀。

3.1.1 肝疏泄太過易致肝風內動 素體肝陽偏亢或肝陰不足，當春季肝升發太過，可引發肝病[16]。《史載之方》云：“夫春氣本和，而反傷于熱，此陽氣所勝，肝家受熱。”若順應春升之氣，肝氣升之太過，則肝風內動，肝陽上亢，易致中風病變出現。葉天士《臨證指南醫案》曰：“入春地氣升，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強，言謇。”具體而言，可見陽亢勁急之病，出現頭暈欲仆、四肢麻木、活動失靈、言語不利、半身不遂、口眼斜等癥。

3.1.3 肝疏泄不及可緩解情志疾病 春季有所緩解的疾病大多是情志疾病。臨床流行病學調查顯示，多種情志病變的緩解在一定程度上受季節變化的影響[18]。情志病春季緩解是因為輕微的疏泄不及得春升之氣所助，疏泄不及的狀態得到改善。這也從側面證實機體順應了春季的升發之氣，機體即使處于疾病狀態，亦可得到緩解。

綜上，從病理角度分析，春季肝系疾病主要表現為疏泄太過引發肝風內動和疏泄不及而致肝氣郁滯。前者導致筋脈攣急失養，引起肢體震顫，手足麻木；后者因為肝氣虛弱，無力升發，疏泄不及引起一系列郁滯之狀。相反，機體順應了春升之氣，因肝輕微疏泄不及導致的情志病變也會得到進一步緩解。

3.2 “肝應春”理論有助于解釋疾病季節性發作的病機

3.2.1 “肝應春”理論可解釋部分過敏性疾病季節性發作的病機 過敏性疾病可應用“肝應春”理論進行闡釋，并可據此解釋與季節相關的某些疾病的產生，如過敏性鼻炎、蕁麻疹等均在春季多發。

從天人相應角度分析，“肝應春”理論與過敏性鼻炎發作或加重的時間規律具有相關性。肝為風木之臟，風氣通于肝，風易入之。肝經“布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙”，與鼻相通。無論是外風流竄還是內風上擾亦或內風招致外風，外風引動內風皆可借助肝經影響到鼻而致鼻竅失司，導致以鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等為主要表現的呈季節性發作或加重的一類疾病的發生[19]。

蕁麻疹一年四季均可發病，但春季多見。展照雙等[20]基于“冬不藏精，春必病溫 ”理論，認為若先天腎精不足，又因冬季攝生失養使腎水失于封藏，至春季陽氣萌動之時，則致厥陰肝木疏泄過激，木氣拔根，相火妄動，此時感受春季風熱時令邪氣，內外相引而發為蕁麻疹，這從側面印證了肝應于春理論的正確性。

3.2.2 “肝應春”理論可解釋精神情志類疾病春季多發的原理 春季易導致諸如躁狂癥、精神分裂癥和抑郁癥等精神情志類疾病的發生。若肝疏泄功能太過，肝陽上亢，化為肝火，心肝火旺，表現為面紅、目赤、急躁易怒，甚則哭笑無常發為癲狂之證。所以躁狂癥的發病多與心、肝相關。春季氣候不穩定，氣壓較低，人體為適應氣候變化，其體溫調節中樞-下丘腦會對體內環境和內分泌系統進行調節，使人情緒波動，所以精神分裂癥在春季新發和復發率較高。春季是抑郁癥的高發季節[21]，因肝與春之氣相通應，喜條達而惡抑郁，如果肝失疏泄導致氣機郁滯不暢，則易導致抑郁癥發作。抑郁癥的季節性發作也在一定程度上反映季節變化對人情志的影響。

3.3 “肝應春”有益于指導臨床治療

春季高發疾病如過敏性鼻炎、蕁麻疹、躁狂癥、精神分裂癥等均可在“肝應春”理論指導下遣方用藥。

3.3.1 “肝應春”理論可指導過敏性疾病的辨證和治療 治療方面，過敏性鼻炎的治療需循序漸進，分階段進行辨證論治。發作期以疏風祛邪為主，兼顧兼夾的其他病邪的治療和通利鼻竅，宜用蒼耳子散；緩解期著重調整臟腑功能，益氣實衛、養陰柔肝、疏肝通竅、補脾益肺、壯腎助陽等，酌情使用玉屏風散、左歸飲、右歸飲等。

蕁麻疹為血熱受風者，治宜疏風涼肝，清熱解毒，以荊防消風散、小柴胡湯或荊防敗毒散加減；風盛者，治宜疏風解表，以消風散或秦艽牛蒡湯加減[22]；血熱者，治宜清熱涼肝，以涼血解毒湯治療；氣滯血瘀者，治以活血化瘀、通絡利竅，方以通竅活血湯合蒼耳子散。其中消風散最為常用，疏風除濕。清熱活血涼血亦可治療急性期蕁麻疹，酌加地膚子、防風、蟬蛻、赤小豆清熱祛濕止癢，也可以活血養血祛風，酌用活血祛風湯和當歸飲子[23]。

3.3.2 “肝應春”理論可指導精神情志類疾病的辨證和治療 針對春季高發的精神情志類疾病，躁狂癥陽證分型多不離肝，如肝火內擾型、肝膽郁熱型、肝郁脾虛型等，針對肝失疏泄證，擬用當歸龍薈丸、丹梔逍遙散、逍遙散、六郁湯[24]，亦可重用生鐵落，平肝重鎮降逆泄火[25]。

精神分裂癥不同證型宜使用不同的方劑進行治療。肝氣郁結型予逍遙丸合礞石滾痰丸加減；肝郁化火型用丹梔逍遙散合左金丸加減；肝郁脾虛型多用逍遙散；痰火擾神型多用黃連、黃柏、當歸、龍膽草、蘆薈、生大黃、牡蠣、知母、芒硝、石膏、甘草等；氣滯血瘀型，此處氣滯單指肝氣郁滯，擬用龜板、枸杞、生地、香附、青皮、大腹皮等[26]，亦有用黃連解毒湯和癲狂夢醒湯聯合瀉火解毒治療此類疾病的報道[27]。

抑郁癥分型總有肝氣郁滯型[28]。肝郁可能是抑郁癥發病的重要環節，柴胡疏肝散、逍遙散加減化裁使用較多[29]，出現頻次較多的藥物多為疏肝解郁之品，如當歸、人參、柴胡、甘草、浮小麥、茯苓之品[30]。

綜上，過敏性疾病在急性期均以疏風涼肝為主，兼以隨癥加減。而精神情志類疾病則更多選用疏肝之品，因為只有肝疏泄功能正常，這類疾病才有好轉的跡象。肝氣機升降功能正常，五臟就能發揮正常的氣化功能，而氣化的產生又受到肝疏泄功能的影響，與“肝應春”相關，所以這些疾病的治療均是在“肝應春”的理論指導下進行的。

4 結語

中醫“肝應春”理論具有十分深厚的理論和實踐基礎，據此分析、診斷、治療疾病不但對許多過敏性疾病和精神情志類疾病的病因病機的產生有所啟迪，還有助于提高臨床治療效果。目前對于“肝應春”的實驗研究以及與現代神經內分泌的關系研究尚未深入，因此有必要加強“肝應春”理論的實驗研究以揭示這一理論的科學內涵。