改良Mohs顯微描記手術治療Merkel細胞癌二例

李珍 楊淑霞

北京大學第一醫院皮膚科100034

李珍現在韶關市第一人民醫院皮膚科，廣東512000

Merkel 細胞癌（MCC）的治療以手術切除為主，但擴大切除的范圍并不確切，我們近期用改良Mohs顯微描記手術治療2例Merkel細胞癌，取得良好療效。

例1 女，69 歲，因右面頰皮損3 個月來診。患者于3 個月前右面頰無明顯誘因出現米粒大小暗紅色皮損，無明顯自覺癥狀，皮損逐漸增大，未予治療。膀胱癌術后20余年。皮膚科檢查：右面頰中部見一約1.5 cm×1.5 cm的暗紅色結節，稍高出皮面，質硬，邊界不清，見圖1A；全身淺表淋巴結未及腫大。皮損組織病理示，真皮及皮下脂肪組織內大量腫瘤細胞增生浸潤，細胞分布呈巢團狀、片狀，細胞核空泡狀，胞質稀少，核分裂象豐富，見圖1B。免疫組化：AE1/AE3（++），細胞角蛋白（CK）20（+++），神經元特異性烯醇酶（++），嗜鉻粒蛋白A（++），Ki67 80%（+），CK19（+），CK7、白細胞共同抗原均陰性。根據患者臨床表現、病理及免疫組化檢查結果，考慮為Merkel細胞癌。皮膚超聲示：皮下低回聲病變，外形不規則，邊界欠清，其內可探及較豐富血流。皮損MRI 增強掃描示：皮下團塊狀病變，略呈分葉狀，增強掃描可見明顯強化影，與周圍皮下脂肪分界尚清，鄰近肌肉及骨質未見受累。腹部B 超和胸部CT 未發現腫瘤轉移。遂行改良Mohs顯微描記手術，在距皮損邊緣1 cm范圍、深度1 cm切除皮損，將切除的邊緣及底部組織分割后送組織病理學檢查，邊緣組織共分6 區，其中1 區于脂肪層見少許腫瘤殘余。對比描記部位，于腫瘤殘余處外擴0.5 cm進一步切除，包括深部脂肪組織，再送病理檢查，未見腫瘤殘留。遂行全厚皮片移植修復缺損，術后行局部放射治療。術后隨訪15個月未見復發。

例2男，83歲，因發現左前臂皮損3 d來診。患者于3 d前發現左前臂腫物，無自覺癥狀。乳房外濕疹樣癌術后1 年余。皮膚科檢查：左前臂外側可觸及一2.0 cm×1.8 cm皮下腫物，質硬，邊界清楚，活動度好，見圖2A；全身淺表淋巴結未觸及腫大。切除皮損，病理檢查：真皮深層及皮下脂肪層見密集單個核細胞浸潤的巢團，細胞核大，胞質稀少，染色質較密集，核絲分裂象易見，伴灶狀淋巴細胞浸潤，見圖2B。免疫組化：AE1/AE3 核旁（+），CK20 核旁（+++），CD56（+++），神經元特異性烯醇酶（+++），嗜鉻粒蛋白A 個別（+），上皮膜抗原灶狀（+），TdT 灶狀（+），白細胞共同抗原、CD43、CD99均陰性。根據臨床表現、病理以及免疫組化檢查結果，考慮為Merkel細胞癌。行改良Mohs顯微描記手術，于原切痕處擴大2 cm 切除皮膚組織，深度達肌筋膜上方。切除邊緣及底部組織送病理檢查，結果示各送檢標本無腫瘤細胞。遂行刃厚皮片移植修復缺損。考慮患者年齡和身體耐受性，術后未行放射治療，隨訪13個月無復發。

圖1 例1 臨床和病理表現 1A：右面部暗紅色腫物；1B（HE×200）：真皮及皮下脂肪組織內大量腫瘤細胞增生浸潤，細胞排列呈巢團狀、片狀生長，細胞核空泡狀，胞質稀少，核分裂象豐富 圖2 例2臨床和病理表現 2A：左前臂皮下腫物；2B（HE×200）：病理示真皮深層及皮下脂肪層密集單一核細胞浸潤的巢團，細胞核大，胞質稀少，染色質較密集，核有絲分裂象易見，伴灶狀淋巴細胞浸潤

討論：Mohs顯微描記手術是將腫瘤周圍組織的邊緣和底部經分割、標記、染色后行術中冰凍組織病理檢查，根據病理組織染色描記判斷腫瘤殘余位置，反復切除至所有邊緣腫瘤陰性后立即進行修復縫合［1］。由于Mohs顯微描記手術需要特定的人員配置和技術支持，有些腫瘤不適合冰凍組織病理檢查。與Mohs 顯微描記手術的不同，改良Mohs顯微描記手術［2］不需要術中等待快速病理結果，手術創面可包扎曠置，待病理結果出來后進行繼續切除或缺損修復，這樣術中的冰凍切片也可改為石蠟切片。改良Mohs 顯微描記手術目前常用于隆突性纖維肉瘤、黑素瘤等惡性腫瘤的切除［3-4］，但未見用于治療MCC的報告。

王志偉等［5］回顧性調查顯示，近31 年我國報道的確診MCC病例共171例，Ⅰ期患者的5年生存率6.1%，Ⅱ期患者5.6%，Ⅲ、Ⅳ期為0；而歐美統計5 年總體生存率為41% ～77%［6］。存在這種差異的原因可能與人種有關，也有可能是對疾病認識不足導致治療不充分。手術方式的選擇非常重要。回顧性研究顯示，采用單純擴大切除術治療，Ⅰ期和Ⅱ期MCC的復發率可達50%以上，而采用Mohs顯微描記手術后可以降至5%［6-7］。

本文2例MCC患者均為老年人，病程短，于光暴露部位出現質硬皮損，無自覺癥狀，既往有腫瘤病史，符合AEIOU特征（無癥狀、快速生長、免疫抑制狀態、50歲以上、日光暴露部位）中的4 條［8］。且2 例腫瘤均小于2 cm，未發現淋巴結或遠隔轉移，臨床分期［9］為Ⅰ期。Ⅰ期和Ⅱ期MCC 患者首選治療為手術切除，可以結合局部放射治療［6］。文獻對MCC 的治療報道普遍缺乏擴大切除的范圍。2018 年美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）臨床指南［6］建議，擴大1 ～2 cm切除皮損周圍組織。本文例1我們采用改良Mohs顯微描記手術，從擴大1 cm開始切除，結果顯示皮損邊緣中個別區域有少許腫瘤殘余，相應區域繼續擴大0.5cm 后無腫瘤殘留，此時缺損面積約4.7 cm2。本例擴大1 cm邊緣切除時，如采用傳統的抽樣活檢很可能有腫瘤漏檢，而擴大2 cm時則缺損面積約12.6 cm2，大大增加了創面修復的困難。例2 中，患者腫瘤位于肢體，創面修復難度低于面部，故我們按指南推薦的最大切除范圍切除，在明確無腫瘤殘余后再行創面修復。這樣避免了單純擴大切除時因為即時修復創面后發現腫瘤殘余而人為擴大切除范圍。且反復修復創面時可能導致局部組織解剖位置改變，從而給再次切除帶來困難。由此可見，改良Mohs顯微描記手術可以在最大程度確保腫瘤完全切除的同時，最大限度地減少正常組織的損失，降低創面修復難度，是切除MCC的理想術式。兩例患者隨訪超過1 年腫瘤無復發，但改良Mohs 顯微描記手術是否可以提高MCC生存率還需要更長時間的隨訪和更多樣本的統計。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突