放輕松，深呼吸，我們開始麻醉了

@kkhenry

在睡覺的過程中，守護患者的生命安全，從這個意義上來說，麻醉醫生也算是一個守夢人。

一

快下班的時候，我拿到了明天的手術排班——兩臺婦科手術的全身麻醉。

我換上白大褂去病房，評估一下麻醉風險再讓患者簽字。

這是每天的例行動作。

“高血壓、糖尿病有沒有？”“有沒有過胸悶、心絞痛？”“有沒有哮喘或者呼吸方面的毛病？”“之前做過手術嗎？”“有沒有藥物過敏？”……

這是術前訪視的固定臺詞。問清楚了，讓我在手術前有個準備，知道這個患者麻醉的風險高不高。

“狀態還不錯，麻醉風險不大，就是睡一覺。晚上八點以后不要吃東西了，十點以后不要喝水，好好睡一覺。”這也是我結束訪視的固定臺詞，然后下班。

再次見到患者是第二天早上，我把麻醉藥準備好，檢查麻醉機的時候，患者被推了進來。

她的臉色是白的，護士給她打靜脈針的時候手臂還在微微顫抖。

“別緊張，放輕松，沒關系的，就是睡一覺，我昨天和你說過的。”我想辦法讓她放松，同時也看到監護儀上她的血壓沖到了150/80。

我沒有再多說話，做著自己的準備工作。我知道，這個時候話越多，她越緊張。還不如讓她盯著手術室的無影燈，過一會兒，她的心率也就下來了。

這一點，教科書倒是從沒教過。

師父從隔壁手術室走過來，他已經把隔壁房間的患者麻醉好了，現在來這個房間進行麻醉誘導（用麻醉藥把一個清醒的患者誘導進入到麻醉的狀態）。

誘導這個詞很妙，它既說明了進入麻醉狀態是外界藥物起作用的結果，但也體現出整個過程需要根據患者機體各種被“誘導”出來的反應，然后依次處理。

“放輕松，深呼吸，我們開始麻醉了。”我用呼吸面罩蓋住患者的嘴巴和鼻子，把麻醉機的氧流量開大。

她看著我，過了一陣問：“吸這個就能睡著嗎？”

“這個是氧氣，不是麻醉藥，你做幾次深呼吸。”我說這句話的時候，師父已經把準備好的麻醉藥從她的靜脈針里推進了血管。

咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨；除此之外，還有我習慣給患者加上的地塞米松、帕瑞昔布。

先用咪達唑侖讓患者進入睡眠狀態，然后推入丙泊酚進行鎮靜。舒芬太尼是強效的鎮痛藥，最后羅庫溴銨讓患者全身的肌肉松弛，包括她的呼吸肌。而我習慣加的兩種藥物，一種防止患者術后惡心，一種緩解術后疼痛。

師父把藥推完以后，我把面罩扣在患者面部。我看著呼吸皮球的起伏逐漸減弱——她的自主呼吸逐漸消失了。然后從患者口腔置入喉鏡，把氣管導管插入患者的氣管。

固定導管、連接呼吸機、調整呼吸機參數、打開吸入麻醉藥閥門，我熟練近乎機械地完成這一系列動作。呼吸機的波形穩定——現在她已經進入了麻醉狀態。

二

“師父，我去洗手做深靜脈穿刺了。”我轉身往手術室外走去。

就在我轉身的瞬間，監護儀報警，血壓降到80/61。

麻醉以后血壓下降是常見的情況，因為大多數的麻醉藥都會抑制心臟的收縮，舒張血管，造成血壓下降。我從靜脈針里推進去1毫升的麻黃素，希望通過逆轉麻醉藥的心臟抑制來提升血壓。

3分鐘，監護儀還在報警。

血壓袖帶充盈、測量、得出血壓數據的時間最快需要1分鐘。但連續兩次的測量結果，血壓都在逐步往下掉——73/40、68/38。而相對應的，心率上升到了120次每分鐘。相對于血壓的下降，血壓袖帶的測量時間太慢。

“再給麻黃素10毫克，去氧腎上腺素10微克。”師父說話的時候，眼睛始終盯著監護儀。

我已經拿著針做動脈穿刺了。為了能夠實時監控血壓變化，唯一的辦法是在動脈里置管，連接傳感器，實時顯示動脈血管里的血壓變化。而這也意味著我必須要在已經波動微弱的橈動脈中進行準確穿刺并置管。

監護儀一直在報警，師父不斷從靜脈針里推入升血壓的藥物，護士把手術床調整為頭低腳高位，這樣做是為了讓腿部的血液盡快回流到心臟。

在一片嘈雜聲里，我用食指和中指觸摸患者的脈搏，盡量循著脈搏的跳動，穿刺，然后再小心地順著針把套管推入動脈。

但我摸不到一點動脈搏動。

“患者有沒有藥物過敏？”師父的語氣已經明顯緊張起來。

“問過了，沒有。”我仍然低著頭試著觸摸搏動。

“推40毫克甲強龍，快點。”師父讓剛聽到監護儀報警而來幫忙的麻醉護士準備藥物。

甲強龍是一種激素，主要用來抑制機體的過敏和免疫反應。我知道，師父是懷疑患者藥物過敏，這和我的想法一致。

沒有原因的麻醉誘導期低血壓，藥物過敏和心泵抑制是常見原因。前者讓全身的血管舒張，像一根根疲軟的水管，心臟泵出的血液無法順著壓力前進；后者則常見于心臟病的患者，可能由于突發的心肌梗死、心臟的冠狀動脈痙攣，造成心臟自身的供血中斷，心臟沒有了氧供，愈發沒有力氣跳動。

“這個患者沒有心臟方面的毛病，應該可以排除心臟的問題，考慮是過敏。”我心里這樣想著。

激素推進血管的時候，我感覺到微弱的波動，循著指腹的那一點輕微感覺，我把針刺了進去。針管頓時涌進鮮紅的動脈血。

成功了。

我將套管小心置入，然后連接傳感器。第一個顯示在監護儀上的血壓是：70/45。

這點血壓，遠遠不夠。低血壓的時間這么長，我擔心患者腦部和心臟的血供。沒有足夠的血壓，這兩個臟器萬一供不上血，后果不堪設想。

“要不把去甲接上吧，給一點看看反應。”我試探著問師父。

師父看著監護儀點了點頭。

去甲腎上腺素可以強力收縮外周血管，就像讓疲軟的水管重新緊張起來，把壓力維持住。我把去甲連接到輸液泵，緩慢推注進血管。

70/45、78/44、82/50、90/66、92/64……

血壓逐漸上升，我稍微松了口氣，但師父還是皺著眉頭。

“師父，要不先這樣泵著，等等看？可能甲強龍剛起效，過敏應該逐漸會好。”

我這么說是因為我并沒有看到患者胸口有大片的紅疹，加上去甲很好地把血壓提了上來，估計不是很嚴重的過敏反應。

“我剛剛看到了幾個室早。”師父沒有直接回復我的問題。

室早，是心臟跳動不規律的體現，說明心臟本身出了問題。但我分明記得，前一天訪視的時候，她自己說從沒有出現過心絞痛和胸悶，心臟超聲和心電圖也沒有提示異常。

我木木地杵在師父邊上，不知道該怎么辦。

“你把心電監護調到模擬胸前導聯。”師父還是皺著眉頭。

模擬胸前導聯是監測心臟是否缺血的監測方法，我知道師父懷疑患者低血壓是由于心臟有缺血。

我把監護儀的心電調整為模擬胸前導聯。

緊接著，就是一聲警報。

三

“ST-T改變”，監護儀顯示出報警內容。

師父輕聲罵了一句。

ST-T改變意味著患者的心臟出現了缺血，并隨時有急性心肌梗死的危險。

“給點艾洛，把心率降下來。”我知道這樣做是為了讓心臟盡可能舒張，跳動減慢，降低心肌氧耗。

“終止手術，打電話給ICU把患者轉過去。”師父的語氣變得更加嚴肅。

麻醉誘導以后終止手術，我還是第一次碰到。

這時，在旁邊一直安靜看著的婦科醫生突然說話了：“那您看這個患者后面……”

“你們這群人干什么吃的？病史問清楚了沒有？問清楚了為什么還是這樣的情況？看到那個T波了沒？處理不好人就可能過去了！”師父沒讓她把話說完，“把手術停了，冠脈CT、心內科會診，先把心臟的事解決。這個樣子你們也不怕下不了臺？術前檢查怎么做的？”

“教授，我也不知道患者心臟有問題。之前問過，沒有不舒服，也沒吃過什么藥，心超心電都是好的。她說就偶爾有些悶悶的，但更年期這種情況很常見啊。冠脈CT也不是常規檢查項目，我們確實不知道會這樣。”婦科醫生有點委屈。

我知道，她說的也沒錯。

一個中年女性，沒有任何既往疾病，偶爾的胸口發悶很難往心臟的問題上想，更多都是考慮更年期反應。更何況常規檢查都沒有提示心臟問題，讓患者做個冠脈CT才是真奇怪。

“總之推回去把檢查做好，心內科調理好以后再考慮手術的事。”師父說完，轉身走了。

麻醉誘導不過是把麻醉藥按劑量一次推入血管，但推入血管之后的事情，才是麻醉的真正意義。醫學，就是從這些不確定的事情里找規律，然后根據規律得出我們的理論和方法。

麻醉狀態下，人體的保護性反射大多被抑制，身體對藥物、手術或刺激等反應不受控制。在這種巨大的不確定性中，總需要有人來處理可能的突發情況。

這個人，就是麻醉醫生。

我突然明白了那一句關于麻醉收費的話：“我讓你睡過去免費，但讓你平安醒過來則是收費的。”

在睡覺的過程中，守護患者的生命安全，從這個意義上來說，麻醉醫生也算是一個守夢人。

我還是習慣在誘導的時候對患者說：“放輕松，深呼吸，我們開始麻醉了。”

我知道，你睡過去了，我的工作就開始了。