中國城市老齡化發展中的長照服務問題研究與對策

□ 李 強 趙立志 李凌霄

1 中國城市老齡化的長照服務背景

進入21世紀以來，中國人口老齡化程度不斷加深，城鄉老齡化進一步顯現。伴隨這一進程的到來，社會經濟的方方面面勢必將受到人口老齡化深刻的影響和沖擊。

當前，我國正處于社會結構轉型、全面深化改革和全面建成小康社會的關鍵時期，伴隨著經濟增長進入新常態，社會治理凸顯新特征，科技創新取得新突破，人口老齡化也呈現新特點。老年人口規模大、增長速度快、城鄉不均衡、老齡化進程與經濟發展不同步、未富先老等，都是現階段我國人口老齡化的鮮明特點，人口老齡化進程勢必將對社會經濟發展帶來明顯的負面影響[1]。

1.1 中國人口現狀及老齡化程度

根據國家統計總局相關數據顯示，截至2018年底，我國人口為13.95億人，老年撫養比從2014年起逐漸增加，老年人口基數在不斷增大，老年人的照料壓力也在不斷提升。人口出生率的下降，不僅增加了青年的經濟壓力，社會壓力也隨之增加（見圖1）。

圖1 中國人口出生率、死亡率和自然增長率（2008—2017年）

根據人口年齡結構和撫養比數據，2017年，65歲老齡人口比重為11.4%，而老年撫養比為15.9%，這對于家庭或是社會都是不小的壓力（見圖2）。隨著年輕人口逐漸減少，而老齡人口逐漸增多，勢必會增加年輕人的負擔。同時，撫養比從側面反映出隨著時間的增長，老年撫養比也在增長，未來社會將要面對更大的養老壓力。

圖2 中國人口年齡結構和撫養比（2014—2017年）

1.2 政府機構對養老服務的指導滯后

我國政府在養老制度政策方面與發達國家相比有很嚴重的滯后性，如《老年保險法》和2009年出臺的《養老保險法》，都是針對我國舊保險制度法規的進一步完善。舊保險制度是對個人的一種自我管理，地方政府和單位企業并不負責，導致個人負擔較重。且養老保險繳納時間過長，繳納金額較少，老年人退休后拿到的金額也寥寥無幾，導致養老金并不能解決養老問題，子女養老依然承受著較重負擔。

（1）政府資金支持力度低且預算不足。政府部門在老年人專項資金方面缺乏長期規劃，資金支持力度不足。由于養老投入資金回籠慢、回報率低，對民間資本吸引力不足，加劇了政府本身的建設投資和資金壓力。

（2）長照機構資質審查機制不夠完善。在長照機構的單位審查過程中，由于部分地區大力推進養老機構的產業，在審核方面給予寬松政策，致使部分機構團體在后期服務質量和管理無法達到標準要求。

（3）長照服務體系立法尚不完善。長照服務相關法規在法律體系中所占的權重不高，并且在過去的一段時間中不受重視。目前，長照行業的法律依據主要來源于《憲法》《老年人權益保障法》《政府采購法》，以上法律雖標明了老年人應享受的權益，但未能針對性提出具體措施，導致長照服務工作無法順利展開[3]。

1.3 長照服務機構未能滿足市場需求

目前，我國養老機構與歐美發達國家相比，在數量上仍遠遠低于社會需求。《中國統計年鑒2018》數據統計，截至2017年，我國每千人養老床位數為30.92張，不僅遠低于國外地區，而且也遠低于國內需求。在服務質量上，城市的服務質量遠高于城郊地區和農村地區，但兩者相較于國外仍處于低水平。在服務形式上，國內更多是看管式養老，而不是服務性養老，缺少人文關懷。

2 城市老齡化過程中長照服務中出現的問題

2.1 法規體系不夠完善且社會重視度低

目前，國內關于養老法規政策領域內針對養老機構不夠完善，缺少時效性和針對性。另外，在法規的制定時，相關部門與市場經營者、民眾三方缺乏合作交流和合作機制，導致很多政策制度不能落地或者落地不能解決實際問題。

2.2 市場價格過高導致機構養老需求不足

根據2018年中國人口收入水平，人均GDP達到66006元[4]，人均月收入為5000元，遠低于市場化下的社會養老機構的支付標準。據社會調查，鄉村和城鎮老年人的平均收入水平不足以滿足支付條件，再加上機構式養老的整體環境沒有居家養老的氛圍良好，老年人更傾向于和子女同住，在享受情感的同時保持自己的“舒適圈”。

2.3 養老機構數量短缺導致供給需求不足

近年來，社會長照養老機構越來越多，但老年人整體數量也在同比增長，并且老年化日趨嚴重，社會養老機構短時間內無法匹配社會需求。根據民政部2018年民政事業發展統計公報的數據，2018年全國各類養老機構數量為16.8萬個，床位數為727.1萬張，每千名老年人口養老病床數（張）為29.1[5]。民政部民政事業“第十三個五年”規劃要求，每千名老年人床位數為35張～40張，假設用2018年的增長率3.3%來推算2020年的每千名老年人床位數量也僅僅為31.05張，遠遠低于“十三五”發展目標[6]。

3 中國臺灣地區老齡化長照計劃的借鑒表現

3.1 臺灣地區長照計劃的布局過程

從20世紀80年代開始，臺灣地區開始制定和出臺關于老年人照顧相關的政策和法規。2000年啟動長期照顧先導計劃。2008年《長期照顧十年計劃》（簡稱“長照1.0”）正式施行，但在施行過程中發現和預想規劃有落差，計劃后期做出調整，規劃調整未予落實。2016年6月，將長照1.0中的保險制改變為稅收制，同時擴大服務范圍和照顧對象，提出《長期照顧十年計劃2.0》（簡稱“長照2.0”）。

3.2 臺灣地區長照計劃的職能作用

臺北長照計劃項目首先是幫助解決老年人長期照顧的憂愁，同時緩解社會壓力，增加社會工作崗位。近幾年臺灣地區經濟處于低增長狀態，經濟低迷，長照計劃項目從短期來講，不僅為年輕人減少家庭負擔，也為部分殘障人士提供幫助；從長期角度來講，為老年人提供了更好地日常照料和生活便利，在全社會營造尊老敬老的濃厚氛圍。

3.3 臺灣地區長照計劃的主要內容

臺灣地區現以長照計劃2.0為施行方針，以下主要以介紹長照2.0為中心。臺北長照計劃收費標準是以長照2.0—ABC為基礎開展的，由“長期照顧十年計劃1.0”的8項擴增至17項。新增項目包括失智癥照顧服務，少數民族地區社區整合型服務，小規模多機能服務，建立家庭照顧者支持服務據點，成立社區整合型服務中心（A級）、復合型服務中心（B級）及巷弄長期照顧站（C級），社區預防性照顧，預防或延緩失能服務，出院準備服務和居家醫療服務[7]。

居民使用長照服務，首先向照管中心提出申請，照管中心將申請者的情況對照《長照管理評估量表》進行評估（為此專門設計了一套CMS系統），依據ADLs分數等級、LADLs障礙項數、心智障礙、特殊照護等一系列因子，將申請者分為2～8等級，按照不同等級給予不同給付額度，并且擬定相應的照護計劃[8]。照管中心聯系服務單位給長照需求者提供服務，照管中心依據服務單位提供的服務費用和記錄支付給服務單位相關一部分費用，剩下的費用由需求者支付服務單位，形成地方政府（照管中心）、長照需求者和服務單位三位一體的三角模式。

長照收費標準將需求者等級、個人額度、服務類型作為3個因子，依據家庭收入和服務類型取費。服務類型分為照顧及專業服務、交通接送、輔具服務及居家無障礙環境改善服務、喘息服務4類。個人額度按照收入等級分為一般戶、中低收入戶、低收入者，每種收入人群擔負的比率也是由高到低，充分體現了分類關懷。

3.4 臺灣地區長照計劃的問題困境

本文主要結合長照1.0的困境以及現在施行2.0中的部分不足梳理而成[9]。

（1）人力資源短缺，待培訓發展。一是數量不足。普通護理的人手不足，導致一部分服務人員面臨一對多的情況，疲于應對。二是質量不足。高質量的護理在培訓和資金方面無法滿足，導致人才的缺失。

（2）政府預算政策未能達到實際需求。經過兩次長照計劃普遍暴露出一個問題：究竟何種稅收制度和保險制度才最適合？保險制度能節省公共資源，稅收制度能保證全民受益，二者都有各自的優勢。但同時保險制度缺少覆蓋率，未能照顧所有民眾。稅收制度收效慢，部分地區未能涉及。

（3）長照服務項目未達到民眾深層次需求。長照服務在時間上和服務類型上還不能多元化發展。如在一些需要照顧的民眾中有多種疾病，但護理人員只具備其中幾項服務技能，不能承擔所有服務。另外，在時間節點上，有些護理對象需要24小時服務，但是由于地處偏僻或者人員的稀缺，導致無法實施全時照顧。

3.5 臺灣地區長照計劃的啟示

（1）長照機構應主動擔當社會責任，提升自我層次。對于長照計劃中各類服務對象，需要不同層次的服務人員，以及各種需求的培訓，長照機構作為半福利性社會團體，必須端正服務理念，不能把收益作為唯一目的，要以服務社會為主要目的，解決社會老年化問題，替青年人分擔，減少社會矛盾。

（2）長照計劃預算需符合社會實際，保持長期連貫。臺灣地區在馬英九政府時期采取保險制度，而蔡英文時期改為稅收制度。兩者都有各自的缺點和優點，保險制度更強調社會公平，而稅收制度則體現全民參與，追求普及公平。兩者從各自的角度都有各自成立的理由，能否結合二者的優勢，避免兩者的缺陷，是未來努力的方向。

（3）積極發揮市場化在長照機構的主導作用。一個好的養老機構如何能夠滿足老人的需求，這就需要企業和機構的市場化程度，市場才是人們的需求反映。

4 解決中國城市老齡化發展中長照服務發展問題的對策

4.1 政府對于規劃法規政策的出臺和指導

政府部門作為公信機構，要將自身定位為人口老齡化中的中心，主動發揮作為，出臺真正能夠指導政策和符合實際的操作，使養老機構在日常工作中收益達到最大化，不能犧牲實際情況，達到最好的標準。從臺灣地區長照機構的發展歷程可以看出，在社會發展的不同時段和不同時機，政策制度是影響養老服務事業的重要力量，政府的政策制度也是市場的重要導向和市場反應，兩者相輔相成。

4.2 居家養老與機構養老的相互配合

中國人的養老觀念與西方不一樣。從文化上講，老年人喜歡與子女在一起居住，所謂的“養兒防老”，享受天倫之樂。從形式上看，將老人送入養老機構，在外人看來是一種不孝順的表現，老人也缺乏與子女的感情交流，容易產生孤獨心理。從倫理上，我們在扶養老人時，社會輿論壓力比自身的經濟壓力更大，面臨的指責只會讓子女或者老人對養老機構產生抵觸心理。居家養老與社會機構養老結合，居家養老讓老人的情感得到撫慰，又能讓機構養老將先進的技術和優質的服務送至老人。

4.3 長照服務機構的數量和質量的提升

從目前國內各地的調研來看，長照機構數量從人口密度和面積密度都缺乏合理性和前瞻性，采取大數據等新模式的信息采集和數據分析，將有助于我們合理安排長照機構的分布，同時根據當地的經濟發展情況制定合理收費標準，將質量的提升建立在合理價格收取的基礎之上。

4.4 長照服務機構積極市場化的對策

長照機構本身是企業團體，又是具有福利性質的社會機構。企業需要盈利，且要降低自身的維護成本，但又要服務大眾。所以在規劃養老機構時，選取項目、選擇地址、制定合理的服務價格體系、給予不同的收費標準以及不同層次的服務對象都需要綜合考量。另外，在成本上可以采取靈活的服務體系，如租借和多種服務并存，以及一對多的服務項目，保證成本的最低消耗，讓資源能夠在最大程度上有效利用。