某院616 例新型冠狀病毒肺炎患者用藥分析

程麗丹，江一唱，程 貝，王星翹

（1.湖北省中西醫結合醫院藥學部臨床藥學室，湖北 武漢 430000； 2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，湖北 武漢 430030）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者臨床表現多為發熱、呼吸道癥狀，影像學檢查提示肺炎，嚴重者可出現呼吸衰竭、休克及多器官衰竭而死亡[1]。作為武漢市第一批定點收治COVID-19 的醫院，湖北省中西醫結合醫院共收治COVID-19 患者逾1 200 例。本研究中回顧性分析了醫院2020 年1 月8 日至2 月28 日收治的重型COVID-19 患者用藥情況，旨在為COVID-19的中西醫結合治療提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》重型COVID-19 診斷標準，或雖尚未達到重型診斷標準但按重型管理；肺部影像學檢查顯示24 ～48 h 內病灶明顯進展超過50%；年齡大于60 歲；合并嚴重慢性疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、結構性肺病、肺心病及免疫疾??；符合COVID-19 出院標準[2]。

排除標準：中途轉院或主動要求出院。

病例選擇：選取醫院2020 年1 月8 日至2 月28 日收治的重型和/或危重型COVID-19 患者616 例。

1.2 方法

數據標準化和規范化處理：參考藥品說明書將化學藥品按解剖學、治療學及化學分類系統（ATC）編碼分類，中成藥按功能主治分類[3]。

分析內容：根據患者的一般資料，描述疾病轉歸、性別、年齡、合并基礎疾病、入院時間、住院天數；根據醫院信息系統（HIS）導入的醫囑單，分析激素、丙種球蛋白、抗病毒藥物、抗菌藥物、化痰藥物、腸道微生態調節劑、腸內外營養劑、免疫增強劑、心室率控制劑、抗凝劑、護肝藥、護胃藥、眼用制劑、精神類用藥、普通感冒藥、霧化制劑、血管活性藥物、其他對癥治療、傳統中藥湯劑、中藥注射液、口服中成藥等21 個種類藥品的使用情況。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 患者基本信息

616 例 患 者 中 ，男300 例 （48.70% ），女316 例（51.29%）；年齡20 ～91 歲，平均（58.19±14.83）歲；327 例（53.08%）的患者合并基礎疾病，其中60 歲及以上患者228 例（69.72%）。詳見表1。

表1 患者一般資料（n=616）

2.2 主要用藥情況

激素和靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）：237 例（38.47%）患者使用了甲潑尼龍，其中靜脈滴注227 例（95.78%），單純口服10 例（4.22%）；77 例（32.49%）靜脈滴注、口服序貫給藥；激素使用率為38.47%，平均總劑量（488±392.57）mg。IVIG 使用率為63.91%。激素和IVIG 聯合使用率為31.98%。

抗病毒藥物：統計結果見表2 和表3。可見，阿比多爾使用率最高（73.38%），2 種抗病毒藥物聯用率為66.07%（407/616），3 種及以上抗病毒藥物聯用率為8.93%（55/616）。阿比多爾0.2 g，每日3 次，口服，療程2 ～30 d，平均（8.45 ±5.18）d；利巴韋林0.5 g，每12 h 1 次，靜脈滴注，療程0.5 ～21.5 d，平均（5.83±3.30）d。

抗菌藥物：424 例患者使用了抗菌藥物，使用率68.83%；使用的抗菌藥物包括莫西沙星（口服、靜脈滴注）、左氧氟沙星（口服、靜脈滴注）等喹諾酮類，青霉素及頭孢菌素等β-內酰胺類，碳青霉烯類，萬古霉素等糖肽類，氟康唑等抗真菌類，以及其他類抗菌藥物。其中，莫西沙星使用率最高，為91.51%（388/424）；121 例患者使用了抗菌藥物聯合或者治療方案調整策略。詳見表4。

表2 抗病毒藥物使用情況（n=616）

表3 阿比多爾和利巴韋林療程分布和使用情況

表4 抗菌藥物使用情況（n=424）

其他西藥：由于維生素C 可清除自由基，48.64%的患者使用了大劑量維生素C；18.83%的患者使用了護肝藥，提示部分患者存在肝功能不全；18.68%的患者使用了口服β 受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣離子阻滯劑控制心室率，提示部分患者存在心律失常，特別是竇性心動過速，與相關研究[4]16.7% 的發生率相近；3.73%的患者使用了眼用制劑，提示合并眼部局部癥狀比例不高。此次調查分析中，未見非必須重點監控藥物的使用。詳見表5。

中藥：234 例（37.99%）患者使用了中藥注射液，包括血必凈、痰熱清、熱毒寧、醒腦靜、生脈及參麥、腎康，其中血必凈和痰熱清使用率最高，分別為74.36%（174/234）和24.36%（57/234），根據逐步辨證調整的原則，39 例（16.67%）患者序貫使用了2 種及以上不同中藥注射液。423 例（68.67%）患者使用了口服中成藥，其中390 例（92.20%）使用了文獻[5]推薦的口服中成藥；123 例（19.97%）使用了2 種及以上品種；口服中成藥類別包括清熱解毒類283 例（66.90%），化痰止咳類204 例（48.23%），解表化濕類38 例（8.98%），其他122例（28.84%）。在西藥治療的基礎上，根據辨證施治原則，499 例（81.01%）患者聯用或序貫使用了清肺排毒湯等一人一方的傳統中藥湯劑、中藥注射液和/或口服中成藥，其中一人一方+中藥注射液+口服中成藥158例 （31.66% ），一 人 一 方 +中 藥 注 射 液 234 例（46.89%），一人一方+口服中成藥423 例（84.77%）。

表5 其他西藥使用情況（n=616）

2.3 患者人口學特征、住院時間及疾病轉歸

將患者分為西藥組和中西藥組進行統計，并作對比分析。結果見表6。

3 討論

由于現有證據的方法學存在局限性，COVID-19的激素治療仍存在爭議。CLARK RUSSELL 等[6]認為，在非臨床試驗情況下，激素不應用于治療COVID-19 導致的肺損傷或休克。我國一線醫師支持對COVID-19患者使用低至中等劑量的糖皮質激素，認為合理使用激素可降低危重癥患者由于大量炎性因子導致的肺損傷，且不會引起繼發感染和其他并發癥[7]。2020 年3 月13日，我國一項201 例COVID-19 確診患者的研究報告揭示，免疫激活可能是患者發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的重要原因，使用甲潑尼龍或能挽救患者的生命[8]。有研究報道，18.6%和44.9%的COVID-19 患者接受了激素治療[9-10]，且重癥患者的應用率明顯高于非重癥患者。本研究中所調查的醫院重型COVID-19 患者糖皮質激素使用率為38.47%，反映醫院對激素的使用較為慎重。多版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》均提出，僅對氧合指標進行性惡化、胸部影像學進展迅速、機體炎性反應高度激活的患者，酌情短期（3 ～5 d）給予全身糖皮質激素，劑量不超過1 ～2 mg/（kg·d）。醫院237 例使用全身糖皮質激素的患者平均總劑量為（488±392.57）mg，基本符合診療方案推薦標準。使用激素的患者中，31.98%的患者聯合使用了IVIG?？紤]到激素可能抑制IVIG 的免疫調節作用，從安全性和藥物經濟學角度考慮，以提高患者免疫功能、阻止病情重癥化、縮短排毒為目的時，建議用胸腺肽替代IVIG。

在抗病毒藥物中，阿比多爾和利巴韋林的使用率最高。體外研究證明，阿比多爾對新型冠狀病毒有抑制作用，入選了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》，但其目前的有效性研究結果存在爭議。陳軍等[11]的研究結果顯示，阿比多爾具有改善COVID-19 患者臨床癥狀或縮短呼吸道標本病毒核酸轉陰時間的作用，但其有效性仍有待進一步臨床研究確認。有研究結果顯示，阿比多爾聯用洛匹那韋利/托那韋能改善肺部影像學結果[12]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第五版）》開始推薦大劑量利巴韋林治療，在進行了臨床療效和貧血等不良反應觀察后，軍隊和地方相關診療共識剔除了利巴韋林?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》第六版、第七版雖保留了利巴韋林，但限制療程不超過10 d，且建議與干擾素或洛匹那韋利/托那韋聯用。本研究結果顯示，所調查的醫院利巴韋林使用療程控制較好，但缺少《新型冠狀病毒肺炎診療方案》推薦的聯合用藥。有研究顯示，洛匹那韋/ 利托那韋用于艾滋病（AIDS）療效確切，用于嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的治療有效[13]。但針對COVID -19 治療的有效性，目前尚無確切證據[14]。從所調查的醫院抗病毒藥物的使用結構來看，洛匹那韋/ 利托那韋的使用率低；另外，有13.47%的患者使用了奧司他韋及8.93%的患者使用了三聯及以上聯合抗病毒治療，可能為無效、無益甚至過度的治療。

表6 兩組患者人口學特征、住院時間、疾病轉歸比較

一項對1 099 例COVID-19 患者臨床資料的回顧性分析顯示，靜脈抗菌藥物的使用率為57.5%[8]。曹彬團隊的研究顯示，疫情早期階段重癥COVID-19 患者抗菌藥物使用率為95%。所調查的醫院全身抗菌藥物使用率為68.83%，可能反映了臨床現實。但氟喹諾酮類藥物使用率過高，特別是莫西沙星高達91.51%，用藥合理性需臨床藥師評估，且安全性需進一步評價。

對于COVID-19，目前尚無有效抗病毒藥物。根據患者具體病情，合理選用中成藥，可使患者在減輕癥狀或阻止疾病進展等方面獲益[5]。目前中醫藥參與治療的重型COVID -19 患者的治愈率明顯高于單純西藥治療[15]。所調查的醫院以解毒化濕、清熱平喘為核心治法，以化濕敗毒方為基礎方，根據病情需要隨證加減，加強清熱解毒涼血、活血化瘀、扶助正氣等治療，適時辨證施治，聯合中藥注射劑和或口服中成藥，發揮中醫扶正祛邪和多靶點治療的優點，有效緩解了病情，同時協同激素、抗病毒等西藥對癥支持及治療手段，最終取得了較好療效。

本研究中從臨床藥師角度回顧性分析了醫院疫情期間重型COVID-19 患者的用藥結構，評價激素、抗病毒、抗菌等藥物的使用情況，并對比單純西藥治療和中西藥結合治療的療效差異，可為中西醫結合治療COVID-19 提供參考。