中藥熏蒸聯合玻璃酸鈉注射對膝骨關節炎病人膝關節功能及預后的影響

陳進

作者單位：太和縣人民醫院骨傷科，安徽 阜陽236600

膝骨關節炎多好發于中老年人，其主要癥狀是膝關節疼痛和功能障礙［1-2］。繼發性的骨質增生和關節軟骨面的退行性變是其主要病理特點［3］。玻璃酸鈉膝關節腔內注射是目前西醫治療膝骨關節炎的主要方法之一［4-6］，玻璃酸鈉為關節滑液的主要成分，能明顯改善滑液組織的炎癥反應，保護關節軟骨，促進關節軟骨的愈合和再生。

膝骨關節炎在中醫學角度被認為是氣滯血瘀、阻閉經絡、寒濕凝滯及氣血不暢導致膝關節疼痛及活動受限，目前此病中醫治療方法中的中藥熏蒸法較為常見［7-10］。目前已有研究表明采用中藥熏蒸聯合玻璃酸鈉注射治療膝骨關節炎的療效總有效率高于玻璃酸鈉注射單獨治療，說明此聯合療法的療效確切［11-12］，但關于病人治療后膝關節功能的具體恢復情況報道較少。

鑒于此，本試驗創新性地從膝骨關節炎病人膝關節功能恢復和復發率方面入手，觀察中藥熏蒸聯合玻璃酸鈉注射對其膝關節功能改善及預后復發的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年2月至2018年2月太和縣人民醫院膝骨關節炎病人138例。按治療方式分為兩組，對照組75例（75膝），男31例，女44例，年齡范圍為45～71歲，采用玻璃酸鈉膝關節腔注射治療。中藥熏蒸組63例（63膝），男28例，女35例，年齡范圍為46～72歲，采用中藥熏蒸聯合玻璃酸鈉膝關節腔注射治療。兩組在年齡、性別、體質量指數、病程及病變側別方面均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。入組的病人對試驗方法和治療方案均知情，并簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：①病人均符合2010年中華醫學會風濕病學分會骨關節炎診斷及治療指南［13］中的診斷標準；②膝關節單側病變者；③年齡范圍為45～72歲者；④病程大于2年者；⑤入院時前3個月內未接受過膝關節局部治療者。

排除標準：①關節間隙明顯狹窄；②關節明顯腫脹積液；③有明顯膝關節內外翻畸形；④患肢有血管神經損傷史者；⑤既往進行過膝關節腔內穿刺者；⑥嚴重肝腎功能不全者；⑦需要進行髖關節置換者；⑧有嚴重精神性疾病者；⑨凝血功能障礙者；⑩痛風性關節炎、風濕及類風濕性關節炎者。

1.2治療方法

1.2.1對照組 采用膝關節腔注射玻璃酸鈉治療［14］。患側膝關節屈曲90°，體積分數2%鹽酸利多卡因注射液2 mL局部麻醉后行局部穿刺。待有落空感后回抽無回血及推注無阻力時注入玻璃酸鈉注射液（施沛特，每支2 mL：20 mg，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，生產批號P201781142525669）25 mg，使玻璃酸鈉充分的分布于關節軟骨及滑膜表面。每周注射1次，連續5次為1個療程。病人在治療期間停用非類固醇類抗炎藥，避免負重活動，以休息為主。

表1 膝骨關節炎病人138例中藥熏蒸組和對照組一般資料的比較

1.2.2中藥熏蒸組 采用中藥熏蒸聯合玻璃酸鈉膝關節腔注射治療。在對照組治療方法基礎上，加用中藥熏蒸治療［14］方法。藥物成分：牛膝、伸筋草、草烏及細辛各15 g，當歸、紅花、活血藤、獨活、川芎及羌活各30 g，購于太和縣人民醫院中藥科。具體操作方法：將熏蒸鍋內放入中藥，藥物需用水浸泡30 min，并提前加熱藥物，根據病人耐受能力的不同將熏蒸溫度設置為40℃，濕度65%～70%，室溫保持在24～26℃。充分暴露患膝進行藥物熏蒸，每次30 min，每天1次。中藥熏蒸治療由專人負責，并全程觀察病人的治療情況，中藥熏蒸治療1個療程，共5周。

1.3隨訪治療后5周，觀察兩組療效、膝關節功能、疼痛及不良反應的變化。然后采用電話及門診回訪的方式，于治療后1年觀察兩組病人疾病復發情況的差異，具體記錄指標包括各組復發例數及對應的復發時間，并計算復發率。

1.4觀察指標（1）療效標準：治療后5周，療效的判定參照《中醫病證診斷療效標準》［15］。臨床療效總有效率（%）＝治愈率+顯效率+有效率。（2）膝關節功能：病人分別于治療前及治療后5周進行Lysholm膝關節評分，采用問卷調查的方式收集評分結果，以此評估膝關節功能變化。Lysholm膝關節評分系統由8項問題組成，分值為0～100分，分值越高說明膝關節功能越好［16］。（3）膝關節疼痛情況：病人分別于治療前及治療后5周進行膝關節目測類比評分，以此評估膝關節疼痛的變化情況。目測類比評分的分值最小0分，分值最大10分，分值越高說明膝關節疼痛越明顯［16］。（4）不良反應：治療后5周，主要觀察兩組病人皮下出血、關節畸形、關節腫脹及骨質增生的發生情況，并計算不良反應發生率。（5）復發情況：選擇兩組療效判定標準中治愈和顯效的病人分析其治療后1年內的膝骨關節炎的復發率。復發病例是指膝骨關節炎病人經臨床治療5周被認為治愈和顯效后，再隨后1年內再次出現以緩慢發展的膝關節疼痛、僵硬及功能受限為主要癥狀的病人［17］，病人站立或負重位X線檢測可見膝關節軟骨下骨硬化、膝關節間隙變窄或膝關節緣骨贅形成。隨訪醫生需詳細記錄每一個復發病人的復發時間，隨訪結束后觀察比較兩組復發率的差異。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布，用x±s表示，組間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用四格表χ2檢驗。此外，采用Kaplan-Meier方法繪制治療后1年復發-時間曲線，并采用Log-rank法比較兩組累積復發率的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較治療后5周，中藥熏蒸組總有效率明顯高于對照組（χ2＝4.083，P＝0.043）。見表2。

表2 膝骨關節炎138例中藥熏蒸組和對照組臨床療效比較/例（%）

2.2兩組治療前后膝關節功能及疼痛情況比較中藥熏蒸組和對照組治療前Lysholm膝關節功能評分和目測類比評分均差異無統計學意義，治療后5周兩組Lysholm膝關節功能評分較治療前升高，目測類比評分較治療前降低（P＜0.05）。治療后5周，與對照組相比，中藥熏蒸組Lysholm膝關節功能評分顯著增加（P＜0.05），目測類比評分顯著減少（P＜0.05），見表3。

表3 膝骨關節炎138例中藥熏蒸組和對照組治療前后膝關節功能及疼痛情況的變化/（分，±s）

表3 膝骨關節炎138例中藥熏蒸組和對照組治療前后膝關節功能及疼痛情況的變化/（分，±s）

組別對照組治療前治療后5周配對t，P值中藥熏蒸組治療前治療后5周配對t，P值成組t，P值治療前治療后5周例數75 Lysholm膝關節功能評分目測類比評分55.2±5.3 75.6±6.2 12.990，0.000 7.8±0.7 4.6±0.9 16.302，0.000 63 54.3±6.3 86.9±5.1 32.754，0.000 7.6±0.8 3.2±0.5 38.804，0.000 0.912，0.363 11.550，0.000 1.566，0.120 10.999，0.000

2.3兩組治療后不良反應比較治療后5周，中藥熏蒸組和對照組分別有4例和14例發生不良反應，中藥熏蒸組治療后5周不良反應發生率顯著低于對照組（χ2＝4.580，P＝0.032），見表4。

2.4兩組治療后1年內復發率比較選擇療效判定結果中治愈和顯效的病人共123例，觀察其1年內的膝骨關節炎疾病復發率變化。治療后在1年內的隨訪期間，兩組123例病人共復發35例（總復發率28.5%）。對照組66例治療后4，5，6，7，9，10，11，12個月分別復發3，4，3，2，6，2，1，1例，共復發22例（總復發率33.3%），44例未復發；中藥熏蒸組57例治療后9，10，11，12個月分別復發復發2，2，3，3例，共復發10例（總復發率17.5%），47例未復發。兩組1年內疾病總復發率相比差異有統計學意義（χ2＝3.961，P＝0.047）。

Kaplan-Meier曲線見圖1。經Log-rank檢驗發現，中藥熏蒸組治療后1年內疾病累積復發率顯著低于對照組（Log-rank，χ2＝9.760，P＝0.002）。

圖1 膝骨關節炎138例中藥熏蒸組和對照組治療后1年內累積復發率變化

3 討論

本研究結果顯示，治療后5周，中藥熏蒸組的總有效率（98.4%）顯著高于對照組（88.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；說明在總體療效上，與單獨玻璃酸鈉注射相比，中藥熏蒸聯合和玻璃酸鈉注射治療1個療程后可更有效治愈膝骨關節炎，臨床療效更好。進一步分析原因認為，試驗采用的藥熏蒸藥方中羌活及獨活具有祛風散寒功效，草烏，細辛具有溫經散寒功效，當歸、川芎、紅花、活血藤、丹參具有養血活血功效，牛膝及伸筋草具有通利經絡功效，這樣在玻璃酸鈉保護關節軟骨的基礎上，進一步發揮活血、散寒、通利經絡的作用，提高了臨床療效，這和以往國內研究［18］結論相似。

本研究結果還顯示，治療后5周兩組Lysholm膝關節功能評分和目測類比評分分別較治療前明顯改善，與對照組相比，中藥熏蒸組治療后5周的Lysholm膝關節功能評分顯著增加，目測類比評分顯著減少。這和以往國內研究［19］結論相似，這說明此聯合療法在改善病人膝關節疼痛及功能方面效果顯著，熏蒸方法能夠在局部起到很好的滲透作用和熱效應，配合玻璃酸鈉的軟骨保護作用，使藥物活血通絡的作用更加明顯，減緩病人疼痛，促進炎癥反應介質吸收，促進了膝關節功能恢復。

不良反應分析：本研究結果顯示，治療后5周，中藥熏蒸組出現4例，遠少于對照組4例，兩組不良反應發生率差異顯著，說明此聯合療法安全性更好。

預后復發率分析：以往有研究發現，中藥熏洗聯合補腎抗骨質增生丸治療膝關節骨性關節半年復發率較低［20］。本研究隨訪結果顯示，對照組66例治療后 4，5，6，7，9，10，11，12個月共復發 22 例（33.3%）；中藥熏蒸組57例治療后9，10，11，12個月共復發10例（17.5%），說明經過1個療程治療后的中藥熏蒸組治愈和顯效病人的1年預后情況良好，療效持久。進一步采用Kaplan-Meier曲線分析顯示，對照組從4月份開始即有復發病例出現，9月復發6例最多，說明單獨玻璃酸鈉注射預后相對較差，而中藥熏蒸組從9月才發現2例復發病例，隨后10，11，12個月分別復發2，3，3例，療效持久性好，預后良好，復發的原因推測可能與病人勞動強度增加、女性絕經時間延遲及參加體育鍛煉過多等因素有關。試驗調整了各組刪失和結尾數據后發現，中藥熏蒸組治療后1年內疾病累積復發率顯著低于對照組。上述隨訪結果說明，采用中藥熏蒸聯合玻璃酸鈉注射治療膝骨關節炎可延長1年隨訪病人的復發時間，減少復發事件，其預后效果明顯好于單獨玻璃酸鈉注射治療。

試驗的局限性和不足：首先本研究未能采用隨機分組，兩組病例數未能做到1∶1匹配，未采用盲法評估，樣本量相對較少；其次，未能觀察病人遠期復發率的變化；最后，未能進一步采用Cox回歸分析影響膝骨關節炎復發的危險因素，均可能會影響本次研究結果的準確性和有效性。