多節(jié)段高場(chǎng)強(qiáng)脈沖射頻治療老年胸帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效觀察

謝河秋 林昭眾 張義森 賴偉珍 羅華高

1)駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000 2)三明市永安總醫(yī)院，福建 永安 366000

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是由水痘帶狀皰疹病毒感染后累及周?chē)窠?jīng)所致的一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征，為世界上公認(rèn)的頂級(jí)難治性慢性疼痛性疾病，臨床治療PHN的療效仍不夠滿意。近年來(lái)，對(duì)于胸段PHN的脈沖射頻治療背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion，DRG)也有臨床應(yīng)用并取得一定療效，其治療參數(shù)的改良調(diào)整主要涉及不同溫度、不同時(shí)間、不同頻率、不同脈寬對(duì)治療效果影響的研究，但如何合理調(diào)整使用脈沖射頻參數(shù)以達(dá)到最佳臨床療效，目前暫無(wú)定論。研究表明，脈沖射頻電場(chǎng)高低是治療NP取得良好療效的重要機(jī)制[1]。本課題組采用多節(jié)段高場(chǎng)強(qiáng)脈沖射頻DRG治療PHN，取得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1．1研究對(duì)象經(jīng)三明市永安總醫(yī)院南院區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2014-06—2016-09收治的PHN患者95例。共入選47例，其中男25例，女22例；年齡(65.4±6.8歲)；病程(11.5±4.9)個(gè)月；疼痛位于T2-11，病變受累區(qū)見(jiàn)皮膚色素沉著，存在不同程度的痛覺(jué)超敏、痛覺(jué)異常和觸誘發(fā)痛，VAS評(píng)分4～8分；病史為皰疹后疼痛持續(xù)1個(gè)月～3 a，無(wú)局部感染，凝血功能無(wú)異常，所有患者治療前簽署診療知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)帶狀皰疹位于T2-11軀體神經(jīng)支配區(qū)；(2)年齡≥60歲；(3)皰疹后疼痛時(shí)間持續(xù)1個(gè)月以上；(4)VAS≥4分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、腎功能異常；(2)凝血功能異常；(3)智能障礙及配合欠佳。

1．2儀器設(shè)備Allura Xper FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)(飛利浦中國(guó)投資有限公司)、射頻穿刺針(20Ga，Baylis，加拿大)、射頻治療儀(Baylis，PMG-230-TD加拿大)。

1．3治療方法患者乘平車(chē)入介入室，俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)吸氧，根據(jù)患者胸部疼痛部位涉及的肋間神經(jīng)區(qū)域確定相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段，在DSA影像引導(dǎo)下確定椎間孔位置。射頻參數(shù)的設(shè)定：治療溫度42 ℃，頻率1～2 Hz，脈寬10～20 ms，脈沖射頻場(chǎng)強(qiáng)100 V。

脈沖射頻胸椎DRG：選取主訴疼痛最嚴(yán)重部位，是以病人自訴最痛處并劃線標(biāo)定最痛區(qū)域所累及的胸神經(jīng)根分布區(qū)的節(jié)段(1～2個(gè))，上下各擴(kuò)展1個(gè)神經(jīng)節(jié)段，每次3～4個(gè)神經(jīng)節(jié)段DRG實(shí)施脈沖射頻(對(duì)于2個(gè)以上階段均采用單級(jí)測(cè)試、雙針脈沖射頻術(shù))。(1)治療前患者取俯臥位，將胸部墊高墊平，貼負(fù)極板并連接。(2)在X線引導(dǎo)下定位，在患側(cè)平行于相應(yīng)節(jié)段的胸椎棘突連線外側(cè)4～5 cm處劃一垂直線，另于擬穿刺神經(jīng)節(jié)段后關(guān)節(jié)偏下方、靠橫突上緣劃一水平線，將兩條線的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局麻下用20G射頻套管針呈45°～60°矢狀面進(jìn)針。(3)沿此角度緩慢進(jìn)針，在C臂引導(dǎo)下多次調(diào)整進(jìn)針?lè)较颍伙@示針尖位于椎弓根外側(cè)緣下方，側(cè)位顯示針尖位于小關(guān)節(jié)后椎間孔背側(cè)和上1/2象限處。(4)微調(diào)針尖的位置和深度，套管針中帶著射頻電極邊感覺(jué)邊測(cè)試，以先誘發(fā)感覺(jué)神經(jīng)為主，測(cè)試時(shí)電阻350～450，感覺(jué)電刺激試驗(yàn)采用頻率50 Hz時(shí)，0.2～0.5 V能誘發(fā)出原疼痛區(qū)酸、脹、麻、刺等不適感；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電剌激試驗(yàn)采用頻率2 Hz時(shí)，低于1.0 V剌激不能誘發(fā)出軀干和四肢的肌肉抽動(dòng)。低頻運(yùn)動(dòng)測(cè)試是感覺(jué)測(cè)試的2倍以上即可判定位置準(zhǔn)確。(5)測(cè)試無(wú)誤后，根據(jù)個(gè)體化脈沖射頻治療原則，采用手動(dòng)最大的場(chǎng)強(qiáng)刺激；先設(shè)定脈沖參數(shù)為脈寬10 ms、1 Hz，后手動(dòng)調(diào)節(jié)場(chǎng)強(qiáng)為100 V，若治療溫度低于42 ℃，則調(diào)節(jié)脈寬為20 ms和或頻率為2 Hz以確保治療溫度達(dá)到42 ℃。根據(jù)手動(dòng)場(chǎng)強(qiáng)上下調(diào)節(jié)治療溫度始終維持在42 ℃，治療全過(guò)程始終保持其為100 V的高場(chǎng)強(qiáng)、執(zhí)行42 ℃、900 s射頻。

1．4觀察指標(biāo)分別記錄治療前，治療后24 h、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分。分別在治療前和治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行PSQI、SF-36、焦慮/抑郁量表問(wèn)卷調(diào)查的測(cè)定。詳細(xì)記錄治療期間出現(xiàn)的氣胸、血腫、脊髓損傷等。

1．5治療療效評(píng)價(jià)(1)疼痛強(qiáng)度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)判斷睡眠改善，PSQI分值越高，睡眠質(zhì)量越差。(3)健康生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)評(píng)估高齡患者的生活質(zhì)量。分值越高健康狀況越好。(4)情緒：多數(shù)慢性疼痛患者都會(huì)伴一定程度的焦慮和抑郁。本課題組采用醫(yī)院焦慮/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale)評(píng)估PHN患者的焦慮、抑郁程度。

2 結(jié)果

治療前VAS為(6.7±1.8)分，經(jīng)過(guò)高場(chǎng)脈沖射頻治療后24 h、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，VAS評(píng)分分別為(1.8±0.6)分、(1.6±0.6)分、(2.1±0.8)分、(2.2±0.6)分、(3.4±0.5)分，均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為t=2.053、2.689、2.434、2.202、2.024，P=0.048、0.011、0.022、0.049、0.049)，但于治療后6個(gè)月評(píng)分略有回升。

治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后，PSQI、焦慮、抑郁評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而SF-36評(píng)分則較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評(píng)分比較 (分，Table 1 Comparison of PSQI，SF-36, anxiety and depressionscores before and after

注：與治療前比較，△P<0.05

所有患者治療過(guò)程中均無(wú)感染、脊髓損傷、神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，1例少量氣胸(<10%)予以積極吸氧1周后復(fù)查X線顯示氣胸消失，1例局部小血腫加壓包扎處理。

3 討論

PHN是一種常見(jiàn)的、復(fù)雜的神經(jīng)病理性疼痛，其特點(diǎn)是疼痛劇烈、病程長(zhǎng)，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在60歲以上的老年患者中發(fā)病率達(dá)50%～75%[2]。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究仍然不太明確，大多數(shù)研究者認(rèn)為是帶狀皰疹感染后病毒破壞了感覺(jué)神經(jīng)元，進(jìn)而改變神經(jīng)元跨膜離子通道，產(chǎn)生異常放電傳至脊髓，形成自發(fā)性疼痛[3]。病理表現(xiàn)為一系列的DRG細(xì)胞脫水、數(shù)量減少和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。研究表明，發(fā)病15～30 d是HN的關(guān)鍵轉(zhuǎn)換期，其神經(jīng)纖維功能和可塑性改變可達(dá)到高峰，提示疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制是由急性炎癥性疼痛向神經(jīng)損傷性疼痛演變[4-5]，故本次研究選擇病程在1個(gè)月以上者作為研究對(duì)象。

近年來(lái)，脈沖射頻DRG治療PHN臨床應(yīng)用已較為廣泛。MA等[6]研究顯示，背根節(jié)脈沖射頻治療可以明顯緩解PHN，大量臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都證實(shí)PRF治療NP擁有其他臨床方法所不具備的巨大優(yōu)勢(shì)[7]。脈沖射頻主要是調(diào)理神經(jīng)的技術(shù)，已用于治療許多其他慢性疼痛性疾病[8-9]。PRF主要作用于脊髓背根節(jié)、脊髓背角以及分支水平，且發(fā)現(xiàn)頻率為2 Hz時(shí)抑制最優(yōu)[10]。而采用42 ℃自動(dòng)脈沖射頻DRG治療PHN在疼痛臨床應(yīng)用已較為普遍，主要在于脈沖射頻治療激發(fā)了疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路可塑性的改變，產(chǎn)生了明確的疼痛抑制作用，同時(shí)脈沖射頻治療的場(chǎng)強(qiáng)效應(yīng)對(duì)受損神經(jīng)元周?chē)难仔越橘|(zhì)有明確的滅活作用，同時(shí)可極大地改善受損神經(jīng)周?chē)难貉h(huán)，利于受損神經(jīng)的修復(fù)，PRF治療后鏡下可見(jiàn)的軸突超微結(jié)構(gòu)損傷、微管和微絲瓦解、膜和線粒體形態(tài)異常[11]。有髓軸突發(fā)生磷脂結(jié)構(gòu)破壞[12]，盡管鏡下結(jié)果顯示PRF后神經(jīng)的一些變化，但臨床上治療是安全的，不僅能改善疼痛，而且能提高生活質(zhì)量，治療后極少發(fā)生感覺(jué)減退、酸痛、灼痛和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷[11]。但脈沖射頻維持時(shí)間一般較短為3個(gè)月左右，考慮與自動(dòng)脈沖其場(chǎng)強(qiáng)一般較低有關(guān)，其場(chǎng)強(qiáng)不超過(guò)50 V，多數(shù)為35～45 V。對(duì)于不同輸出電壓脈沖射頻半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛也提示高電壓是療效提高的原因；對(duì)于電壓45 V、55 V、65 V的2 Hz脈沖射頻均可引起CCI大鼠熱痛閾值的升高，鎮(zhèn)痛效果顯著[14]。因此，本研究中采用高場(chǎng)強(qiáng)脈沖射頻DRG治療PHN，并取得顯著療效，結(jié)果顯示疼痛緩解維持時(shí)間可達(dá)6個(gè)月以上，患者的生活質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)亦可達(dá)到6個(gè)月以上，較自動(dòng)脈沖療效更為滿意。

ALEXANDRE等[15]研究發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻時(shí)場(chǎng)強(qiáng)同治療效果呈正相關(guān)，脈沖射頻的電場(chǎng)主要分布在穿刺針斜面的前方，在距離針尖0.1～0.2 mm處的電場(chǎng)即可出現(xiàn)衰減，因此需要穿刺準(zhǔn)確，特別以術(shù)中穿刺到位后感覺(jué)測(cè)試能夠在刺激電流<0.5 V在相應(yīng)神經(jīng)根分布區(qū)誘發(fā)出原疼痛區(qū)酸、脹、麻、刺等不適感為重要。此外，與脈沖參數(shù)調(diào)節(jié)、場(chǎng)強(qiáng)作用大小、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)測(cè)試情況，與穿刺套管針的位置、套管針的粗細(xì)、位置所處的理化環(huán)境以及電阻的大小均有相關(guān)性。為了盡量擴(kuò)大脈沖作用的范圍，我們?cè)谥委熤胁捎酶邎?chǎng)強(qiáng)脈沖模式；全部使用20 Ga Baylis射頻穿刺套管針，直徑約1.1 mm，工作端10 mm，較長(zhǎng)的工作裸端也保證了脈沖范圍的最大化。我們采用20 ms、2 Hz、42 ℃、900 s的參數(shù)手動(dòng)調(diào)節(jié)場(chǎng)強(qiáng)達(dá)到最大場(chǎng)強(qiáng)，結(jié)果提示脈沖射頻DRG治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療效果好。但因其采用20 ms、2 Hz、42 ℃、900 s的參數(shù)，由于溫度必須恒定在42 ℃，限制了場(chǎng)強(qiáng)難以達(dá)到最大值100 V。為了能夠突顯出高場(chǎng)強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)計(jì)治療的效果，我們采用個(gè)體化的手動(dòng)高場(chǎng)強(qiáng)脈沖射頻剌激治療原則，先設(shè)定脈沖參數(shù)為脈寬10 ms、1 Hz，后手動(dòng)調(diào)節(jié)場(chǎng)強(qiáng)為100 V，若治療溫度低于42 ℃，則調(diào)節(jié)脈寬為20 ms和或頻率為2 Hz以確保治療溫度達(dá)到42 ℃。根據(jù)手動(dòng)場(chǎng)強(qiáng)上下調(diào)節(jié)治療溫度在42 ℃，根據(jù)本研究臨床入組實(shí)踐，所有患者治療溫度42 ℃其場(chǎng)強(qiáng)均在100 V的高場(chǎng)強(qiáng)，取得顯著的治療效果，治療后各時(shí)間點(diǎn)隨訪VAS評(píng)分較治療前均有明顯下降，并且治療效果持續(xù)至6個(gè)月以上；治療后隨訪6個(gè)月內(nèi)VAS、PSQI、SF-36、BPI、焦慮、抑郁評(píng)分均較術(shù)前明顯變化；SF-36生活質(zhì)量評(píng)分明顯升高，表明高場(chǎng)強(qiáng)脈沖射頻DRG治療PHN療效確切。本研究所有患者治療中均無(wú)感染、脊髓損傷、神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥發(fā)生，表明高場(chǎng)強(qiáng)脈沖射頻DRG治療PHN安全。

本研究仍有樣本量較小、未分組對(duì)照、隨訪時(shí)間短，且老年患者大多合并高血壓、糖尿病、COPD、骨質(zhì)疏松癥、慢性胸背部軟組織損害等影響治療前后VAS等指標(biāo)，我們會(huì)對(duì)此做進(jìn)一步研究。