間歇經(jīng)口管飼法對(duì)腦卒中吞咽障礙患者影響的Meta分析

董小方 郭園麗 張 琳 楊彩俠 郭麗娜 劉延錦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腦卒中后37.0%～78.0%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙[1-3]，吞咽障礙容易誘發(fā)吸入性肺炎、窒息、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱黐4-8]。但腦卒中患者出院后常常遺留吞咽障礙、肢體障礙等并發(fā)癥，在某些患者中吞咽問(wèn)題甚至是唯一癥狀[9]。因此，腦卒中吞咽障礙患者的安全管理至關(guān)重要。留置胃管或胃造瘺是改善腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要措施，但由于國(guó)情、觀念、環(huán)境及技術(shù)等原因一般不會(huì)選擇胃造瘺術(shù)，而傳統(tǒng)的留置胃管會(huì)帶來(lái)各種并發(fā)癥，如誤吸與吸入性肺炎、黏膜潰瘍或壞死、影響社會(huì)交往等[10-11]。間歇經(jīng)口管飼法即進(jìn)食前將胃管經(jīng)口腔或者鼻腔插入食管上段，將營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水或者藥物注入，注食完畢即刻拔出營(yíng)養(yǎng)管的方法[12]。間歇經(jīng)口管飼法不僅是一種進(jìn)食手段，更是治療吞咽障礙的方法。盡管目前關(guān)于間歇經(jīng)口管飼法的研究較多[13-14]，然而臨床上關(guān)于使用間歇經(jīng)口管飼法的有效性和安全性尚缺少相對(duì)統(tǒng)一的意見(jiàn)。本研究對(duì)間歇經(jīng)口管飼法用于提高吞咽功能改善有效率的臨床研究進(jìn)行Meta分析，總結(jié)其有效性和安全性數(shù)據(jù)，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)探討間歇經(jīng)口管飼法對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組給予間歇經(jīng)口至胃管飼法、間歇經(jīng)鼻至胃管飼法、間歇經(jīng)鼻至食管管飼法等間歇插管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，對(duì)照組采用持續(xù)留置胃管。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除未設(shè)對(duì)照組、重復(fù)發(fā)表、信息不全、綜述類(lèi)文獻(xiàn)

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索英文和中文數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、OVID、Embase和Web of science，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)限為2010-01—2018-05。檢索詞包括：卒中(stroke)、 腦梗死(Cerebral Infarction)、腦血管疾病(Cerebrovascular Accident)、吞咽障礙(Dysphagia)等，檢索文種只局限于英文和中文。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)董小方、郭麗娜根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)獨(dú)自評(píng)價(jià)，若意見(jiàn)不一致時(shí)請(qǐng)第三人介入。

1.4資料提取有張琳、楊彩俠完成資料提取，資料不足時(shí)通過(guò)多種形式同原作者聯(lián)系。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用RevMan5.3軟件展開(kāi)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究間不存在異質(zhì)性時(shí)運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選情況剔重后獲得文獻(xiàn)312篇，閱讀文章和摘要后，初篩獲得文獻(xiàn)55篇，精讀全文排除42篇，最終納入定量和定性分析的文獻(xiàn)有13篇。

2.2文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選，共納入符合條件的文獻(xiàn)13篇[15-27]。納入研究的樣本例數(shù)在40～120例；13篇研究共計(jì)納入930例患者(干預(yù)組468例，對(duì)照組462例)；采用的間歇經(jīng)口管飼法有間歇經(jīng)口至胃管飼法、間歇經(jīng)口至食管管飼法、間歇經(jīng)鼻置管法等，干預(yù)時(shí)間10 d～6周；評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)有：吞咽功能評(píng)分、血清白蛋白和前白蛋白、患者置管依從性、肺炎發(fā)生率、護(hù)士置管成功率、患者生活質(zhì)量、插管所用時(shí)間和舒適度。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

圖1 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)吞咽障礙患者影響的文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process for the effect of intermittent oral gavage on patients with dysphagia

圖2 間歇經(jīng)口管飼法納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Figure 2 Quality evaluation of literature included in intermittent oral gavage

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)吞咽功能的影響：(1)在納入的研究中，有9篇研究涉及到間歇經(jīng)口管飼法對(duì)吞咽障礙患者吞咽功能的改善情況，這9篇研究間不存在異質(zhì)性(χ2=6.68；P=0.57；I2=0%)，結(jié)果提示間歇經(jīng)口管飼法可提高吞咽功能改善有效率，合并后RR為1.33(n=679；RR=1.33；95%CI：1.23～1.44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1) (圖3)。(2)在納入的研究中，有3篇研究涉及到間歇經(jīng)口管飼法對(duì)吞咽功能評(píng)分的影響。結(jié)果提示采用洼田飲水試驗(yàn)測(cè)評(píng)時(shí)，間歇經(jīng)口管飼法可降低吞咽障礙患者吞咽功能評(píng)分，合并后MD為-0.19(n=189；MD=-0.19；95%CI：-0.29～-0.08)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)(圖4) 。

2.3.2 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)護(hù)士置管成功率的影響：涉及護(hù)士置管成功率的3篇研究間不存在異質(zhì)性(χ2=0.03；P=0.98；I2=0%)。結(jié)果表明間歇經(jīng)口管飼法可提高護(hù)士置管成功率，合并后RR為1.56(n=177；RR=1.56；95%CI：1.28～1.89)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(圖5)。

2.3.3 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響：(1)血清前白蛋白：涉及血清前白蛋白的4篇研究間不存在異質(zhì)性(χ2=0.94；P=0.81；I2=0%)，結(jié)果表明間歇經(jīng)口管飼法可提高患者血清前白蛋白，合并后MD為1.74(n=276；MD=1.74；95%CI：1.24～2.24)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(圖6)。(2)血清白蛋白：涉及血清白蛋白的4篇研究間不存在異質(zhì)性(χ2=7.64；P=0.05；I2=61%)。結(jié)果顯示間歇經(jīng)口管飼法可提高患者血清白蛋白，合并后MD為17.02(n=276；MD=17.02；95%CI：8.93～25.10)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)(圖7)。

圖3 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)吞咽功能改善有效率的影響Figure 3 Effect of intermittent oral gavage on the effectiveness of swallowing function improvement

圖4 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)吞咽功能評(píng)分的影響Figure 4 Effect of intermittent oral gavage on swallowing function score

圖5 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)護(hù)士置管成功率的影響Figure 5 The effect of intermittent oral gavage on nurse success rate

圖6 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)血清前白蛋白的影響Figure 6 Effect of intermittent oral gavage on serum prealbumin

圖7 間歇經(jīng)口管飼法對(duì)血清白蛋白的影響Figure 7 Effect of intermittent oral gavage on serum albumin

3 討論

持續(xù)留置鼻胃管是一把雙刃劍，短期使用可維護(hù)消化道功能、減少感染、促進(jìn)恢復(fù)、改善營(yíng)養(yǎng)等[28-30]。但長(zhǎng)期留置鼻胃管會(huì)引起吸入性肺炎、食管以及胃黏膜糜爛、賁門(mén)肌肉松弛、胃腸蠕動(dòng)下降、社交退化等一系列并發(fā)癥。研究顯示，33%～70% 留置胃管患者有肺炎等并發(fā)癥[2，31-32]，可能因?yàn)殚L(zhǎng)期留置鼻飼管易造成食管下括約肌張力減弱、胃食管反流，再加上口腔護(hù)理不到位等，從而引起肺炎[33-34]。

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)13篇。Meta分析結(jié)果提示：間歇經(jīng)口管飼法可提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，這與YOU等[35]的研究結(jié)果一致。有研究[36]對(duì)10例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行深入訪談后發(fā)現(xiàn)，保留自尊、進(jìn)食舒適度增加、吞咽功能恢復(fù)、依從性提高是使用間歇經(jīng)口管飼法的真實(shí)體驗(yàn)。間歇經(jīng)口管飼法的主要特點(diǎn)有：(1)降低胃腸紊亂的發(fā)生率；(2)采用經(jīng)口管飼法時(shí)，可在進(jìn)食時(shí)插管、進(jìn)食完畢即可拔除胃管，可降低皮膚黏膜潰瘍和呃逆等反應(yīng)；(3)降低消化道出血發(fā)生率；(4)保持口鼻腔衛(wèi)生；(5)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)；(6)降低心理疾患的發(fā)生率；(7)增加工作量[37]。

納入的13篇文獻(xiàn)存在的局限性有：(1)納入的13篇研究樣本量較小，從20例到40例不等；(2)盡管13篇研究均是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但是只有3篇研究描述了具體隨機(jī)抽樣方法，且全部研究都沒(méi)有說(shuō)明是否進(jìn)行盲法；(3)納入的13篇研究中，有9篇研究的基線數(shù)據(jù)不完整；(4)此次檢索語(yǔ)言限定為中文和英文，但是最后納入共納入13篇中文文獻(xiàn)，存在一定的發(fā)表偏倚；(5)盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)顯示納入研究的異質(zhì)性較低，但是納入的研究存在一定的臨床異質(zhì)性，如干預(yù)時(shí)間不一致，干預(yù)時(shí)間10 ～40 d不等；間歇經(jīng)口管飼法不一致，有研究采用間歇經(jīng)口至胃管飼法，有的研究采用間歇經(jīng)口至食管管飼法等；此外，13篇研究都只評(píng)估了短期療效，未開(kāi)展相應(yīng)的長(zhǎng)期隨訪，以后的研究中應(yīng)增加長(zhǎng)期隨訪內(nèi)容。間歇經(jīng)口管飼法作為一項(xiàng)改良技術(shù)，可有效降低持續(xù)留置胃管的弊端和并發(fā)癥，為腦卒中吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式提供了另外一種選擇。

利益沖突：文章所有作者共同認(rèn)可文章無(wú)相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉延錦為文章主要設(shè)計(jì)者；文獻(xiàn)檢索有董小方，郭園麗負(fù)責(zé)；董小方、郭麗娜負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量；資料提取有張琳、楊彩俠完成；統(tǒng)計(jì)分析有郭麗娜、郭園麗完成；論文撰寫(xiě)有董小方、劉延錦負(fù)責(zé)。