后顱窩原發性中樞神經系統淋巴瘤MRI多模態表現

宋振強 張 嵐

1)開封市人民醫院，河南 開封 475002 2)河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指原發于腦實質、腦膜和脊髓，而無中樞神經系統以外病變的非霍奇金淋巴瘤。以往報道PCNSL多見于AIDS等獲得性免疫缺陷者或長期服用免疫抑制劑的患者。近年來PCNSL在免疫功能正常的人群中發病率逐漸增高[1-2]。PCNSL在顱內的好發部位以幕上多見，較少發生在后顱窩。不少后顱窩PCNSL表現為多發病灶或同時累及幕上和幕下，易被誤診為轉移瘤，且后顱窩PCNSL影像學表現形式復雜多樣，如表現為非腫塊樣改變，與炎性病變不易區分，因此臨床誤診率較高[3-4]。目前影像學檢查尤其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷PCNSL的主要手段，但常規MRI平掃和增強對PCNSL的診斷和鑒別診斷能力有限。磁共振功能成像，如磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是唯一能夠反映活體組織水分子擴散運動的磁共振技術。由于PCNSL腫瘤細胞排列密集且瘤細胞核漿比大，通常在DWI為等-高信號或高信號，因此，DWI在PCNSL的鑒別診斷中具有非常重要的作用。磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)能夠反映腫瘤代謝和生化的改變，對PCNSL的早期診斷和鑒別診斷具有高度的特異性。本研究對PCNSL的MRI多模態影像學特點進行回顧性分析和研究，探討多模態MRI在PCNSL診斷和鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料搜集開封市人民醫院和河南中醫藥大學一附院2013-06—2019-05經手術或立體定向穿刺活檢病理證實的15例后顱窩PCNSL患者的MRI數據和資料。男11例，女4例，年齡6～78歲，平均48歲。入組標準：①經骨髓細胞學及PET-CT排除中樞神經系統以外的淋巴瘤；②既往無先天性免疫功能缺陷或獲得性免疫功能障礙等相關疾病；③MRI檢查前未進行激素治療。

1.2檢查方法采用荷蘭飛利浦Ingenia 3.0T超導磁共振成像機和頭頸聯合16通道線圈。常規掃描序列為MRI平掃和增強，其中10例行磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)，5例行磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS)。掃描參數：層厚6 mm，層間距1 mm，掃描視野(FOV) 230 mm×230 mm，矩陣384×384。T1WI：TE 2.5 ms，TR 200 ms；T2WI：TE 90 ms，TR 6 000 ms；FLAIR：TE 90 ms，TR 3 500 ms。增強掃描采用TSE序列，對比劑選用Gd-DTPA(釓噴酸葡胺)，劑量為0.1 mmol/kg體質量，掃描參數同T1WI。DWI采用EPI序列，b值為0和1 000 s/mm2，TR 3 200 ms，TE 80 ms，FOV 230 mm×230 mm。MRS檢查采用多體素掃描，TR 1 600 ms，TE 150 ms，采集4次，時間為8 min。

1.3圖像分析由2名高年資放射科診斷醫師對MRI圖像分析和ADC值測量。ADC值測量選取腫瘤的實性部分和相同層面的對側腦組織區域，并在腫瘤的最大顯示層面分別選擇3個感興趣區(region of interest，ROI)，ROI面積為10～15 mm，測量3次ADC值取平均值作為該ROI的ADC值。

1.4統計學處理采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，采用Mann-WhitneyU檢驗對腫瘤實性區域和對側相同區域的ADC值行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床表現本組15例患者臨床癥狀包括頭痛12例，頭暈10例，惡心嘔吐8例，步態不穩、共濟失調5例。術前5例診斷為轉移瘤，4例為膠質瘤者，1例為髓母細胞瘤者，1例為炎性脫髓鞘，3例未能定性，術前僅1例診斷為淋巴瘤。15例中12例為彌漫大B細胞淋巴瘤，3例為Burkitt淋巴瘤。鏡下示腫瘤組織密集，腫瘤細胞核大，胞質少，腫瘤細胞圍繞血管生長呈“袖套”樣浸潤分布。

2.2 MRI平掃和增強表現15例患者中單發病灶者為10例，均位于幕下，多發型病灶者5例，4例病灶同時分布于幕下和幕上，1例多發病灶只位于幕下。15例患者共有25個病灶，其中5個病灶位于幕上，位于后顱窩的20個病灶包括小腦半球14個，小腦蚓部1個，中腦2個，橋小腦角區2個，第四腦室1個。24個病灶以實性為主，1個病灶為囊實性腫塊。病灶形態多樣，呈類圓形、不規則形、結節狀和斑片狀。22個病灶在T1WI表現為稍低信號，T2WI呈稍高信號(圖1A)；3個病灶T1WI及T2WI均為等信號，2個病灶T1WI和T2WI呈混雜稍高信號。12個病灶周圍出現不同程度的水腫。增強掃描后，25個病灶腫瘤實性部分表現為明顯強化，6個病灶呈現典型的“尖角征”和“臍凹征”(圖2A)。幕上5個病灶均為團塊狀或結節狀強化，后顱窩20個病灶中12個病灶呈結節狀均勻或不均勻強化(圖2A、3A、3C)，4個病灶表現為條紋狀強化(圖1B、3C)，3個病灶呈斑片狀強化(圖3B)，1個病灶位于第四腦室的腫瘤呈團塊狀不均勻強化。

2.3 DWI和MRS表現10例行DWI檢查，2例呈不均勻高信號(圖1C)，5例呈均質高信號(圖2B)，3例呈中等信號；ADC圖呈稍低至等信號。10例后顱窩PCNSL的ADC值為(0.62±0.095)×10-3mm2/s，而對側腦實質ADC值為(0.73±0.038)×10-3mm2/s，二者差異有統計學意義(P<0.05)。本組5例后顱窩PCNSL的MRS結果示腫瘤的實質區域NAA、NAA/Cr比值比正常區域側減低，而Cho、Cho/Cr比值較正常區域側增加。3例腫瘤在1.33 ppm處出現高大聳立的Lip峰(圖2C)，2例腫瘤的Lip峰較為短小。

3 討論

3.1概述PCNSL為非霍奇金淋巴瘤，病理類型多為B細胞型，90%的PCNSL為彌漫大B細胞淋巴瘤[5]。本組病例彌漫大B細胞淋巴瘤占80%(12/15)。PCNSL好發于幕上，如大腦深部近中線區、胼胝體、基底節區、丘腦等，且易跨越中線生長，可同時累及左右大腦半球[6]。而發生在腦干、小腦和四腦室等幕下的PCNSL較為少見[7]。發生于幕下的病灶可位于小腦半球、小腦蚓部、橋小腦角區、第四腦室和中腦，發生于延髓者較為罕見。本組病例位于小腦半球的病灶占幕下所有病灶的70%(14/20)。PCNSL臨床表現并無特異性，一般以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐為首發癥狀，發生在幕下的PCNSL多表現為行走不穩或共濟失調。

圖1 女 57歲，彌漫大B細胞淋巴瘤，軸位T2WI平掃(A)、T1WI增強(B)、DWI(C)示左側小腦半球病灶，T2WI呈片狀稍高信號，T1WI增強呈條紋狀強化，DWI呈不均勻稍高信號Figure 1 Female，57years old，diffuse large B-cell lymphoma.Axial T2WI plain scans (A)，T1WI enhancement (B)，and DWI (C) showed slightly hyperintensity on T2WI and strip-like enhancement，and slightly inhomogeneous hyperintensity on DWI in the left cerebellar hemisphere

圖2 女，51歲，彌漫大B細胞淋巴瘤，增強T1WI(A)、DWI(B)示右側小腦半球結節狀強化信號，并見“臍凹征”，DWI呈均勻高信號，MRS(C)示1.33ppm處出現高大的Lip峰Figure 2 Female，51years old，diffuse large B-cell lymphoma.Enhanced T1WI (A) and DWI (B) showed nodular enhanced signals with “notch sign” in the right cerebellum，and DWI showed an uniform high signal intensity，and MRS (C) showed an increased Lip peak at 1.33ppm

圖3 男，29歲，Burkitt淋巴瘤，首次軸位增強T1WI(A、B) 示小腦蚓部、左側小腦半球條紋狀、結節樣和斑片狀異常強化，20d后軸位增強T1WI(C)示小腦蚓部病灶范圍明顯增大，中腦多個新發病灶呈結節樣強化Figure 3 Male，29years old，Burkitt lymphoma.The first axial enhanced T1WI (A，B) showed striated，patchy enhancement in the cerebellar vermiform，left cerebellar hemisphere.The enhanced T1WI (C) after 20days showed a significant increase of the lesions in the cerebellar vermiform and newly multiple nodular enhanced lesions.in the midbrain

3.2 MRI表現

3.2.1 分布和部位：本組10例后顱窩PCNSL為單發病灶，多位于小腦半球，部分位于小腦蚓部、中腦和橋小腦角區。本組1例幕下單發病灶為6歲患兒，發生于第四腦室，呈類圓形，邊界清晰，增強后腫瘤呈實性明顯強化，強化略不均勻，因影像學表現不典型，術前診斷為后顱窩髓母細胞瘤。本組中5例多發病灶者全部病灶位于幕下，分布于小腦半球、小腦蚓部、橋小腦角區和中腦，MRI增強早期病灶呈斑片樣強化，故影像學和臨床診斷為炎性脫髓鞘疾病，給予激素治療和對癥治療后患者癥狀無緩解，病情進展迅速，1個月內病灶數量增多、病灶體積增大，且強化方式表現不一，除斑片狀強化外，進展期病灶還出現結節狀、條紋狀強化、后期部分病灶增大并融合呈團塊狀，最后經立體定向穿刺活檢確診為PCNSL。余4例多發病灶者同時累及大腦深部和小腦半球，且均見于老年患者，病灶呈圓形和類圓形，增強后多呈實性團塊狀強化，術前均考慮為顱內多發轉移瘤。

3.2.2 MRI平掃和增強表現：T1WI上呈低至等信號，T2WI上呈等至高信號，信號均勻或不均勻，但瘤內罕見出血、囊變和壞死[8]。后顱窩PCNSL典型的MRI增強表現為團塊狀明顯均質強化，有時伴有“臍凹征”“尖角征”，表現為腫塊邊緣的凹陷或棘突[9]。本組表現為實性結節或腫塊的后顱窩PCNSL，增強后部分腫瘤呈現典型的“臍凹征”和“尖角征”。這種特征性的影像表現可能和腫瘤快速增長的過程中被大血管阻擋相關[10]。此外，后顱窩PCNSL還可以表現為結節樣、條紋狀或斑片狀強化等非典型強化方式[11]。本組病例中，發生在腦干的多發病灶為小結節樣強化，發生在小腦半球和小腦蚓部的病灶為條紋狀和斑片狀強化。多發病灶者分布在幕下和幕上的病灶可呈現出不同類型的強化方式，可同時存在腫塊樣強化、斑片狀強化和結節狀強化等[12-13]。

3.2.3 DWI和MRS：PCNSL的腫瘤細胞胞質少，核漿比高，排列密集，腫瘤細胞外間隙變小，所以腫瘤內水分子擴散常常受限，因此，DWI上呈中等至高信號，ADC圖上為中等至低信號[14]。本組后顱窩腫塊型PCNSL在DWI表現為均勻或不均勻高信號，而非腫塊型PCNSL多呈中等信號。既往文獻認為PCNSL的ADC值對鑒別診斷具有一定的臨床意義[16-17]。本組后顱窩PCNSL的ADC值為(0.62±0.095)×10-3mm2/s，與文獻報道一致。MRS一定程度上能夠鑒別PCNSL與顱內其他惡性腫瘤，如轉移瘤、膠質母細胞瘤或炎性脫髓鞘病變等。PCNSL的MRS主要表現為NAA/Cr比值較正常側降低，Cho/Cr比值較正常側增加，在1.33 ppm處出現高聳的Lip峰[18-19]。但NAA/Cr比值降低和Cho/Cr比值升高也可見于高級別膠質瘤，且膠質瘤的MRS也能夠見到Lip峰，只是Lip峰一般升高不顯著。本組5例中3例出現高大的Lip峰，余2例Lip峰短小，術前影像診斷未能引起重視。

3.3鑒別診斷后顱窩的PCNSL需和其他幕下腫瘤相鑒別。單發腫塊型的PCNSL需要與高級別膠質瘤鑒別。高級別膠質瘤多見于中老年男性，腫瘤內囊變、壞死及出血常見，增強后呈不規則花環樣強化。如膠質瘤伴壞死，MRS上也可見到Lip峰，但與PCNSL高聳的Lip峰相比一般矮小[20-21]。對于多發腫塊型PCNSL，應與轉移瘤進行鑒別。轉移瘤一般有原發腫瘤史，腫瘤周圍水腫范圍較大，且同時累及灰白質。當幕上與幕下均有病灶且找不到原發腫瘤時，要盡早考慮穿刺或手術獲取病理診斷。后顱窩非腫塊樣PCNSL與炎性脫髓鞘病變進行早期鑒別具有較大困難，MRS代謝物的定量測定或許有助于鑒別。當內科治療無效時要盡早行穿刺活檢明確病變性質。

后顱窩PCNSL的MRI多模態表現具有一定的特征性，T1WI和T2WI上表現為中等信號，DWI呈中等至高信號，增強后表現為實性團塊狀和結節樣強化，條紋狀和斑片狀強化，MRS上可見到高聳Lip峰。對于不典型的后顱窩PCNSL術前診斷仍具有較大挑戰性，建議立體定向穿刺活檢明確診斷。