長期臥床腦卒中患者呼吸肌訓練對肺康復的臨床觀察

趙 濤 李樹強 崔永剛 李飛翔 張 婷 羅 珣 吳 睿

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

腦卒中具有高致殘率、高發病率、高復發率及高致死率等特點。腦卒中是目前患者致殘的主要原因之一[1-2]。近年來，隨著腦卒中發病率上升，腦卒中患者多器官功能的康復逐漸受到重視。腦卒中患者最常見的不良反應是運動障礙。由于中樞神經系統受損，卒中患者癱瘓側肌力減退的同時，其呼吸肌肌力也減退，主要表現為自主呼吸力、吸氣及呼氣肌耐力和胸廓活動度的降低，導致患者肺功能減弱[3-5]。另外由于患者運動功能的減退，其臥床時間明顯增加，出現肺功能的進一步減退，呼吸功能障礙更為突出，肺部感染風險提高[6-7]。研究認為，腦卒中患者呼吸功能障礙導致其呼吸費力，甚至出現吞咽嗆咳、誤吸、吸入性肺炎。咳嗽在預防肺部感染中起重要作用，腦梗死患者的咳嗽機制往往隨著疾病的發展受到損害。有效的咳嗽取決于患者將空氣吸入肺泡，進而以高氣壓、高氣流的形式將氣體排出體外，以保持氣道開放。有效的咳嗽取決于患者呼吸肌的功能。腦卒中患者呼吸功能障礙臨床非常常見，改善腦卒中患者的呼吸功能及咳嗽能力，進而預防肺部感染，對患者康復具有重要作用。此外，呼吸肌訓練為腦卒中患者運動障礙的恢復起到積極作用，進而提高其日常生活能力。肺部感染已成為腦卒中患者再次入院的常見原因(15%)。既往，腦卒中患者呼吸功能受累往往被忽視，尋找有效的呼吸肌訓練方法，已成為目前改善腦卒中患者預后的重要課題。患者對醫院的依賴程度增加，臥床的時間延長，致使患者處于長時間的坐臥位狀態，對神經功能的恢復十分不利[8]，在一定程度上增加了卒中復發的風險[9]，是導致長期臥床腦卒中病人非心血管死亡最常見的原因。呼吸肌訓練是通過對患者吸氣肌及呼吸肌的持續、規范訓練，改善其最大吸氣壓、最大呼氣壓及呼吸肌群的肌力。臨床觀察呼吸功能訓練對長期臥床腦卒中患者肺功能的改善有利于其生存質量，且呼吸功能訓練有極高的安全性，在訓練過程中，未見明顯不良反應。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-07-2019-10在鄭州大學第二附屬醫院確診為急性卒中的患者90例，診斷標準參照全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病的診斷要點》[10]，并經影像學證實。按照隨機原則分為對照組和觀察組，每組45例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

入組標準：(1)首次發病，無聽力障礙，精神正常；(2)體溫、血壓、脈搏、心率均在正常范圍內，且發病在14 d以內；(3)發病年齡40～80歲；(4)有明確的一側肢體運動障礙，言語功能正常；(5)經MMSE檢查無異常；(6)無其他嚴重的臟器的疾病；并能積極主動配合訓練。排除標準[11]：(1)認知有問題，不配合訓練；(2)生命體征不穩定，出現新發病灶；(3)癱瘓嚴重，不能運動。

1.2治療方法對照組采用藥物治療加常規肢體的康復訓練，根據患者病后具體評估制定個體化的康復訓練計劃，重點是改善患側關節活動的范圍，目的是預防肌張力異常增高。定期指導患者家屬協助進行床邊簡易訓練。康復訓練計劃為5 d/周，1次/d，療程為2周。觀察組在對照組個體化康復訓練基礎上，進行呼吸肌功能的訓練[12]，主要包括：縮唇訓練、膈肌訓練、過度通氣訓練、阻力訓練的常規呼吸功能訓練方法。訓練時間、療程與對照組相同。

1.3觀察指標

1.3.1 動脈血氣分析：應用常規方便的動脈血 pH 值、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)檢測。

1.3.2 肺通氣功能測定：用XEEK X1肺功能訓練儀(便攜式肺功能檢測儀，賽客(廈門)醫療器械有限公司生產)進行呼吸肌訓練，分別測定肺活量(FVC)、1 s用力呼氣量(FEVl)、每分鐘最大通氣量(MVV)、峰值呼氣流速(PEF)。呼吸肌訓練患者的實測值÷預測值=預測值百分比，用以記錄 FEVl%、MVV%觀察。

1.3.3 肺部感染發生：比較2組3個月后肺部感染、腦卒中反復發作的發生率。

2 結果

2.1組動脈血氣分析資料比較2組患者治療前PaO2、PaCO2數值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后2組PaO2均明顯升高，而PaCO2明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組上述指標與對照組比較改善效果顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組治療前后肺通氣功能測定比較2組治療前肺功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV指標均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者上述指標升高更為顯著，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups

表2 2組腦外傷患者動脈血氣結果比較Table 2 Comparison of arterial blood gas results between 2 groups of brain trauma

注：與組內治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

表3 2組肺通氣功能比較Table 3 Comparison of lung ventilation function between

注：與組內治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.3 2組肺部感染率比較觀察組肺部感染率(4.4%)顯著低于對照組(17.8%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中是神經系統疾病中血管性的疾病，主要包括出血性腦卒中、缺血性腦卒中，具有高發病率、高致殘率、高復發率、高致死率、高費用的特點，流行病學提示是全球患者致殘的主要原因。隨著現代醫療技術、臨床新藥及不斷更新的康復設備和訓練技術的不斷進步，50%～70%腦卒中患者神經缺損功能恢復較好，但由于神經元損傷的特殊病理生理學特點，仍有15%～30%患者遺留不同程度的殘疾，影響患者的生存質量[13-15]。大數據時代的到來，讓中國康復醫師近年與世界康復醫師一起，開始關注長期臥床的腦卒中患者呼吸功能障礙與生活質量、生存質量的關系。腦卒中患者呼吸功能障礙的發病機制[16-21]：首先，由于腦卒中病變部位在發生、發展過程中，受損的神經元細胞處于缺血缺氧水腫等代謝紊亂的病理生理改變狀態中，受損神經纖維對患者的呼吸中樞及其相應結構產生影響，導致臨床表現出呼吸無力、聲音低弱、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，但呼吸相關肌肉肌力無損傷；其次，長期臥床腦卒中患者疾病恢復過程中，出現的肺組織墜積影響其肺泡、毛細血管等組織改變，引起呼吸功能障礙，同時又增加了肺部感染率，心肺適應性、活動耐力下降，延長了住院時間，增加了腦卒中復發風險，嚴重影響腦卒中患者康復及預后的生活質量，增加病死率[18-20]。

長期臥床腦卒中患者呼吸功能康復訓練，可增加吸氣肌肌力和耐力，改善咳嗽能力，增強心肺適應能力，同時改善患者生活質量，已成為重要的呼吸功能康復訓練課題。

在研究神經系統疾病患者呼吸肌訓練時，有系統評價提及腦卒中患者呼吸功能康復訓練，輔助方法有膈肌訓練、縮唇訓練、過度通氣訓練、阻力訓練、閾值壓力負荷呼吸肌訓練等顯示有效，但未詳細論述選擇安全、有效的康復治療方案，需進一步臨床觀察。

在長期臥床腦卒中患者的康復訓練中施加呼吸肌訓練，探索總結腦卒中后呼吸功能障礙的特點與評價方法，以了解呼吸肌訓練對長期臥床腦卒中患者生活質量的改善及其訓練方法的安全性，促進呼吸功能康復的研究。