動態監測胃殘余量在治療ICU有創機械通氣鼻飼患者中對呼吸機相關性肺炎的預防效果

鄧春桃

廣東省河源市人民醫院感染科，廣東河源 517000

許多重癥患者由于無法自主呼吸和主動進食，在ICU 中治療期間，常需進行機械通氣輔佐鼻飼參與[1]。但由于機械通氣及鼻飼的特殊性，患者反流及誤吸的發生率高達56.3%。而誤吸是腸內營養患者發生的最嚴重的并發癥，容易引起吸入性肺炎，增加危重癥患者治療難度，直接影響患者的預后和生存質量，進而大大增加家庭及社會經濟負擔[2]。已有研究表明胃殘余量監測可用于評價機械通氣患者腸內營養期間胃的排空情況[3]，本研究通過嚴格設計的臨床方案進一步驗證動態監測胃殘余量對預防呼吸機相關性肺炎的積極作用，進而考慮該方法的推廣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經我院倫理會批準，選取2017 年9月～2019 年3 月間我院收治的90 例重癥患者作為研究對象，納入標準[4]：（1）均達到腸內營養＞2d、機械通氣＞48h 的標準；（2）無氣道分泌物梗阻；（3）均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重腹脹、腹瀉以及消化道活動性出血、腸梗阻、腹腔間隙綜合征者；（2）合并嚴重的免疫系統、血液系統等疾病者；（3）合并其他惡性腫瘤。按照床號分組，單號為對照組（n=45），雙號為觀察組（n=45）。對照組患者男28 例、女17 例，年齡51 ～72 歲，平均（59.8±9.7）歲，病程5 ～14d，平均（9.79±6.33）d；觀察組患者男29 例、女16 例，年齡50 ～73 歲，平均（60.4±9.5）歲，病程5 ～15d，平均（9.93±6.54）d。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均進行常規置管，置入長度為55.0 ～60.0cm，且采用Aoocn 一次性硅膠胃管（中國澳歐醫療器械貿易有限公司，型號16FR，長度100cm），妥善固定。留置胃管后均抽空胃液，第1天給予瑞素300mL/d，即腸內營養乳劑（費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，H20020588），第2 天給予瑞素500mL/d，第3 天開始給予瑞素1000mL/d 直至停止鼻飼，過程中每6 小時用溫開水20mL 沖洗胃管。采取抬高床頭30°～45°體位，對各患者使用同一型號的營養泵[德國貝朗醫療國際貿易有限公司，批號：京食藥監械（準）字2014 第2504671 號]及腸內營養管（德國貝朗醫療國際貿易有限公司）進行勻速持續滴入，并在泵前端接近胃管處鏈接加溫器，保持營養液溫度在38 ～40℃。

對照組：采用普通控制方法監測胃殘余量，即管飼前監測1 次，首次管飼速度為30mL/h，滴注3 ～5h 如無不適，將管飼速度調整為50 ～80mL/h。

觀察組：采用強化控制方法動態監測胃殘余量，即首次管飼速度為30mL/h，鼻飼2h 后用注食器抽吸胃殘余量，根據胃殘余量決定滴注速度，具體流程圖見圖1。如患者胃殘余量＞100mL 或出現嘔吐、反流、腹脹、胃潴留、腹瀉等腸道并發癥，則暫停管飼且繼續動態監測胃殘余量。

圖1 動態監測胃殘余量流程圖

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的呼吸機相關性肺炎（VAP）及胃內容物反流、誤吸發生情況；（2）比較兩組患者的機械通氣時間和入住ICU 時間；（3）比較兩組患者治療前后的pH 值情況、PaCO2以及PaO2等動脈血氣指標水平。

1.4 判定標準及檢測方法

胃內容物反流[5]：大量胃內容物從口鼻腔涌出。誤吸[6]：（1）氣促明顯，肺部啰音增多；（2）血氧飽和度突然下降，心率加快；（3）從患者氣道中吸出胃內容物。

VAP[7]：（1）機 械 通 氣 超48h，發 熱，體 溫＞38℃、心率加快、突發性呼吸困難，檢查外周血白細胞＞10×109/L；胸部X 線可見肺葉斑片狀陰影或浸潤性陰影；（2）呼吸道膿性分泌物；（3）從分泌物中培養出新的病原菌。

抽取各患者動脈血3mL，使用床邊血氣分析儀測量出pH 值、二氧化碳分壓和氧分壓。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS21.0 對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的VAP及胃內容物反流、誤吸發生情況比較

觀察組患者VAP 的發病率和病死率及胃內容物反流、誤吸的發生率均明顯低于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAP及胃內容物反流、誤吸發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者的機械通氣時間和入住ICU時間比較

觀察組患者的機械通氣時間、入住ICU 時間等康復進程時間均明顯短于對照組（P ＜0.01），見表2。

2.3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較

治療前，兩組患者各項指標差異均無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，觀察組的pH 值改善情況明顯優于對照組（pH 正常值為7.35 ～7.45），PaO2明顯高于對照組（P ＜0.01），而PaCO2比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組患者的機械通氣時間和入住ICU時間比較（，d）

表2 兩組患者的機械通氣時間和入住ICU時間比較（，d）

組別 機械通氣時間 入住ICU時間對照組（n=45） 14.76±3.31 17.79±2.91觀察組（n=45） 8.06±2.26 10.38±2.37 t 11.214 13.258 P 0.000 0.000

表3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較

表3 兩組患者治療前后的動脈血氣指標比較

注：與組內治療前比較，①P ＜0.05

組別PH值 PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=45） 7.17±0.06 7.31±0.10① 78.03±9.15 44.90±8.45① 43.86±3.54 76.42±5.38①觀察組（n=45） 7.18±0.13 7.36±0.05① 78.05±9.14 43.33±8.15① 44.01±3.48 90.93±4.78①t 0.471 2.996 0.009 0.889 0.203 12.531 P 0.644 0.000 0.989 0.367 0.844 0.000

3 討論

反流是鼻飼最嚴重的、致命的并發癥，胃反流物積于咽喉處可導致患者誤吸，進而引發較為嚴重的吸入性肺炎，直接影響重癥患者的預后及生存質量，嚴重者甚至可引起窒息死亡[8-9]。因此，在臨床工作中必須采取及時有效的護理干預措施，以減少或避免誤吸的發生，降低VAP 發生率，從而減緩患者的治療難度，縮短其機械通氣時間和住院時間，減輕患者家庭和社會的經濟負擔[10]。

由于胃殘余量過多是引起誤吸的直接原因，因此目前臨床上主張用胃殘余量來判斷胃腸功能是否紊亂[11]。胃殘余量監測已被廣泛用于評價機械通氣患者腸內營養期間胃的排空狀況，肯定了監測胃殘余量在機械通氣患者腸內營養安全上的積極作用，國內外有多種測定胃殘余量的方法，但是胃殘余量測定時機及標準如何尚未明確，無法選擇測定的最佳時機，故動態監測胃殘余量測定結果更具說服性[12-14]。臨床上依據胃殘余量的動態監測結果，采取相應的措施以控制胃殘余量，防止胃內容物過多而反流[15]。本研究結果顯示，觀察組患者VAP 的發病率和病死率及胃內容物反流、誤吸的發生率均明顯低于對照組，機械通氣時間、入住ICU時間等康復進程時間均明顯短于對照組，觀察組治療后的pH 值的改善情況明顯優于對照組，PaO2明顯高于對照組，說明了動態監測胃殘余量可以減少ICU 鼻飼患者發生反流、誤吸等并發癥，降低VAP的發病率，顯示了動態監測胃殘余量可有效控制胃內容物的量，避免由于鼻飼量過多而導致內容物反流以及誤吸的不良現象，有效保證腸內營養的安全，進而避免吸入性肺炎的發生，降低了VAP 的發病率；從而減少了對肺功能的損害，增強患者的自主呼吸功能，降低對機械通氣的依賴，可改善機體的血氣分析情況，同時提高恢復效率，縮短ICU 入住時間。

綜上所述，動態監測胃殘余量預防ICU 有創機械通氣鼻飼患者發生呼吸機相關性肺炎的效果顯著，可明顯降低患者的呼吸機相關性肺炎發病率和病死率，縮短機械通氣，加速恢復，改善血氣分析情況，值得在臨床上推廣。