96例累及心臟大血管復雜縱隔腫瘤的圍術期護理體會

楊清勤 黃煥榆 李燕蘭

廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院胸外科，廣東廣州 510080

就目前的醫療水平來看，外科手術是縱膈腫瘤的最佳治療方法，但如果腫瘤累及心臟大血管，則手術的操作難度和風險性都將大幅度提升，這也對圍術期的臨床護理工作提出了更高的要求[1-4]。為掌握更為科學有效的護理對策進而提升疾病治療效果，本文將我科收治的96 例累及心臟大血管復雜縱膈腫瘤的患者進行對比研究，試分析圍術期綜合護理干預方法的運用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2013 年11 月～2015 年9 月接收的96例累及心臟大血管復雜縱膈腫瘤患者展開研究，采用隨機數字表法將患者分為觀察組50 例，男34 例、女16 例，平均年齡（47.8±8.1）歲，包括：惡性畸胎瘤2 例、脂肪肉瘤2 例、T 前體淋巴細胞性淋巴瘤4例、神經性纖維瘤6 例、成熟性畸胎瘤12 例、胸腺瘤24 例，腫瘤平均直徑（7.2±1.4）cm；對照組46例，男33 例、女13 例，平均年齡（48.6±8.7）歲，包括：惡性畸胎瘤3 例、脂肪肉瘤5 例、T 前體淋巴細胞性淋巴瘤5 例、神經性纖維瘤7 例、成熟性畸胎瘤10 例、胸腺瘤16 例，腫瘤平均直徑（7.5±1.2）cm。所有患者均伴有程度不同的吞咽障礙、四肢無力、呼吸困難和胸悶胸痛等表現。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術前患者進行常規檢查，按需進行放化療。對于腔靜脈和心房需要切開的患者，應在體外循環的條件下進行手術；累及頭臂干血管和上腔靜脈的患者則應建立旁路。并對患者實施氣管內插管全麻，然后根據患者受累的血管、心臟情況以及腫瘤的具體位置確定入路，并進行腫瘤切除手術。對照組實施相應的常規圍術期護理，觀察組則在圍術期實施綜合護理干預，方法包括：（1）術前心理干預。由于手術難度較大，加之患者擔心自身疾病以及手術的安全，在治療前很容易出現程度較為明顯的焦慮和恐懼；在手術前護理人員應主動同患者及家屬進行溝通和交流，盡量營造出輕松和諧的環境，向其簡要介紹疾病相關知識、手術的必要性，提升患者的依從性，并通過成功治療案例的講解幫患者樹立戰勝疾病的信心；另指導患者進行呼吸鍛煉和正確的咳嗽、排痰方法，避免肺不張等并發癥的發生[5]；（2）術前準備。協助醫生對術前有感染的患者進行控制，術前有貧血及低蛋白血癥的患者進行糾正，術前有肝腎功能異常的患者進行調整。以及血壓，血糖的監測等。使患者以最佳狀態進行手術，利于其術后的恢復。若伴有肌無力癥狀的患者，術前需盡量控制好肌無力癥狀，包括：遵醫囑督促患者服用溴吡斯的明、糖皮質激素等藥物，遵醫囑靜脈滴注免疫球蛋白，血漿置換的配合等；（3）器械準備。手術前準備并檢查各類儀器的的功能，保證電源無障礙，各類儀器、設備均要求使用2%戊二醛溶液進行浸泡，并進行10h 的消毒備用；（4）術中護理。建立靜脈通路并協助麻醉醫師進行麻醉；完成所有操作后，并根據患者的腫瘤位置合理調整患者的體位，并對其四肢進行相應的制動；手術過程中，護理人員密切觀察患者的生命體征變化并進行記錄，器械護士則應根據手術進程及時提供手術過程中所需要的各類物品，將使用過的器械及時進行清理，并保證手術區域的清潔，手術完成后和巡回護士一道清點器械、紗布等，保證無誤；手術完成后要觀察患者是否存在漏氣和出血的情況；（5）術后呼吸道管理。為避免患者出現低氧血癥和肺不張，在術后初期護理人員要密切觀察患者的胸廓活動范圍，遵醫囑指導患者霧化吸入2 ～3 次/d[6]，并鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸，必要時對患者進行拍背和翻身，如果患者的痰液較多且不易咳出，應首先將患者的體位調整至半臥位；若伴有肌無力癥狀的患者，術后應及時調整溴吡斯的明、糖皮質激素的用量，并嚴密監測呼吸，吞咽情況等，避免肌無力危象的發生[7]；（6）術后飲食干預。科學的飲食對于保證療效、加快康復進程意義重大；一般情況而言，除了要適當的增加熱量、維生素、蛋白質外，還必須控制糖分、脂肪的攝入，但需要注意的是為避免患者對飲食產生抵觸，在制訂具體飲食計劃時還必須盡量參照患者的飲食習慣；（7）早期活動。拔除引流管且身體允許的情況下，應盡量較早的鼓勵患者下床活動，以達到預防并發癥加快心肺功能恢復的目的；但康復運動要考慮患者的身體狀況，循序漸進，不可盲目增加運動量[8]；（8）關于家屬的心理輔導。及時向患者家屬介紹治療和康復進程，告知患者的具體情況，以達到安撫的目的，避免家屬將負面情緒傳遞給患者進而影響其依從性。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的住院時間、ICU 治療率、并發癥發生率；另采用一對一調查的方式比較兩組患者對于圍術期護理服務的滿意度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療指標比較

觀察組患者的住院時間和ICU 治療率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療指標比較

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組共出現喉返神經損傷2 例、胸腔積液2例、復張性肺水腫2 例，并發癥發生率為12.00%；對照組（n=46）共出現喉返神經損傷4 例、胸腔積液5 例、胸內出血再次開胸止血4 例、切口感染2 例、并發癥發生率為32.61%。觀察組并發癥發生率更低，差異有統計學意義（χ2=5.954，P=0.014）。

2.3 兩組患者對圍術期護理滿意度比較

觀察組患者的整體滿意度更高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者對護理服務的滿意度比較[n（%）]

3 討論

在縱膈腫瘤患者的治療中，手術是最主要也是現階段最為有效的一種治療方法；雖然累及心臟大血管的患者，手術難度和風險有明顯的提升，但隨著外科水平、麻醉水平等全方位的提升，多數患者依舊能夠取得滿意的治療效果[9-10]。據文獻資料記載，如果手術順利累及大血管復雜縱膈腫瘤患者的5 年期生存率可達到50%以上[11]；另一方面，隨著臨床經驗的積累，我們也發現圍術期科學有效的護理同樣具有不可替代的重要性。

在研究中我們在觀察組患者的圍術期實施了綜合護理干預，綜合護理的含義在于在確保治療能夠順利進行的基礎上，從生理和心理等多個環節給予患者支持[12]；研究中，我們在治療前給予了患者系統的健康知識宣教和心理干預，以提升患者的依從性和治療信心，保證患者能夠以一個相對較好的狀態接受手術治療。在手術中要求器械護士和巡回護士根據患者的即時狀態和手術進程，配合主治醫師進行各類護理操作，也是整個圍術期護理的核心[13]。術后康復階段，則根據患者的康復進程給予其相應的呼吸道管理、飲食干預和早期活動指導；此外，在研究中我們也將家屬的負面情緒列為影響護理質量的重要因素，有研究分析，由于家屬和患者均缺乏專業的醫學知識，在整個治療期間由于身體上的負面反應或治療效果未達到預期，其情緒都會出現較大的波動，且負面情緒會在兩者之間進行傳遞，通過系統的心理干預和健康指導，讓家屬能夠掌握患者的實時情況，能夠最大程度的避免其負面情緒傳遞給患者，進而影響其依從性[14-15]。本研究結果顯示，兩組患者在圍術期均未出現死亡病例，但在住院時間、ICU 住院率、并發癥發生率上比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），提示了圍術期綜合護理干預的積極作用。另一方面，調查結果顯示，觀察組患者和家屬對于護理服務的滿意度也高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），提示該護理方法能夠被患者所認可，進而推動和諧護患關系的建立。

綜上所述，手術是現階段治療累及心臟大血管復雜縱膈腫瘤的最佳方式之一，雖然手術難度較大、風險性較高，但在圍術期配合運用綜合護理干預，能夠將治療效果和安全性最大化，方法經驗證效果確切，可在臨床中給予借鑒和推廣。