快速康復外科結合臨床護理路徑在日間甲狀腺乳頭狀癌患者圍術期中的應用分析

許盼盼 李芳芳 張 淼

安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽合肥 230022

近年來，為緩解患者等待手術時間過久、減輕醫療費用開支并增加醫院床位利用率，日間手術這一新興手術模式在我國得到大力推崇和施行。甲狀腺外科疾病發病率高、手術創傷較小、術后恢復快，具備實行日間手術的特點[1]。然而，對于甲狀腺手術，術后康復是手術療效的重要環節。以往研究顯示，快速康復外科（fast track surgery，FTS）以循證醫學為基礎，在術前、術中及術后對患者實施一些有效方法以改善其手術應激和并發癥，對術后病情轉歸有促進作用，在甲狀腺手術加速患者術后康復中的應用效果亦良好[2]。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一種新型護理模式，是指通過優化圍術期處理的諸多措施，以緩解手術創傷應激反應，從而減少術后并發癥、縮短住院時間，達到使患者快速康復的目的。其在甲狀腺腫瘤切除圍術期的應用效果已得到臨床肯定[3]。臨床護理路徑的實施需要以系統和詳細的護理措施為基礎，故出現了“快速康復外科結合臨床護理路徑”這種新型的護理模式[4]。本研究主要研究快速康復外科結合臨床護理路徑對日間甲狀腺乳頭狀癌手術患者圍術期的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月～2019 年3 月在安徽醫科大學第一附屬醫院日間手術病房收治的120 例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象。納入標準：（1）經穿刺活檢明確甲狀腺乳頭狀癌且需手術治療；（2）意識清楚，能夠正常溝通交流；（3）具有小學以上文化水平；（4）所有患者均對本次研究內容知情，自愿參與，并簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、腦、腎、肺等慢性疾病；（2）合并精神疾病、智力障礙、意識障礙；（ 3）合并血液系統疾病、自身免疫系統疾病及嚴重感染。所有研究對象按入院順序結合隨機數字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組59 例，對照組61 例。其中觀察組男8例，女51 例，平均年齡（42.5±2.5）歲；平均手術時間（1.69±0.25）h；文化水平為本科及以上21例，大專25 例，中專及以下13 例；臨床病理分期Ⅰ期45 例，Ⅱ期11 例，其他3 例。對照組男7 例，女54 例，平均年齡（43.1±2.2）歲；平均手術時間（1.78±0.36）h；文化水平為本科及以上23 例，大專24 例，中專及以下14 例；臨床病理分期Ⅰ期47例，Ⅱ期12 例，其他2 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預，護理人員遵醫囑及護理常規對患者進行術前、術后及出院健康宣教。

1.2.2 觀察組 采用快速康復外科結合臨床護理路徑進行護理干預。科室成立“快速康復外科+臨床護理路徑”護理小組，護士長擔任小組組長，小組成員包括經驗豐富、業務能力強的護理人員、臨床醫師等。護士長定期組織小組成員進行快速康復外科、臨床護理路徑知識及技能培訓，使護理人員熟練掌握實施方法、要點等。按照患者具體情況及科室護理特點，為患者制訂個體化護理路徑表，在已完成的項目前面打護理路徑內容包括護理工作、醫囑、診療計劃等，按照醫療活動時間排序，每日按計劃完成相應的護理工作，主要分為預約時、入院當天（術前）、入院當天（術后）、術后第1天、術后第2 天（出院當天）及出院第2 天，具體內容見表1。

1.3 觀察指標

（1）術前焦慮水平：采用Zung 焦慮自評量表對兩組患者術前焦慮水平進行評估，該量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，采用1 ～4 級評分，分數越高說明焦慮癥狀越為嚴重，＜35 分為正常，35 ～49 分為輕度焦慮，50 ～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；（2）術后疼痛水平：采用10分制的視覺模擬（VAS）量表評價兩組患者術后24h內疼痛水平，包括VAS 最大值、術后VAS 均值、最大VAS 值的持續時間及VAS 值＞3 分的持續時間；（3）患者生理功能恢復情況：比較兩組患者首次下床活動時間、術后24h 內睡眠時長；（4）患者對護理工作滿意度評價：出院前對兩組患者進行護理工作滿意度調查。在文獻查詢基礎上自制患者對護理工作滿意度調查表，內容包括對護理人員態度、護理服務質量、健康教育、護理理論技能水平等，共20個條目，采用1 ～ 5 分對每個條目進行評價，得分越多表示對護理工作滿意度越高，滿分100 分，預調查顯示cronbach α 系數為0.88。

1.4 統計學處理

數據采用EpiData3.1 軟件建立數據庫，并采用雙人錄入，統計分析應用SPSS 13.0 軟件包。計量資料符合正態分布采用（）表示，不符合正態分布采用中位數及四分位數間距表示；兩組資料比較，計量資料符合正態分布采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗；兩組計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后術前焦慮水平比較

干預后，觀察組患者術前焦慮水平為（31.70±2.95）分，低于對照組的（52.90±3.57）分，差異有統計學意義（t=4.477，P ＜0.05）。

表1 日間手術病房甲狀腺乳頭狀癌患者臨床護理路徑表

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分及疼痛持續時間比較

表2 兩組患者術后疼痛VAS評分及疼痛持續時間比較

組別 n VAS評分最大值（分） 術后VAS評分（分） 最大VAS評分持續時間（h） VAS評分＞3分的持續時間（h）對照組 61 5.75±1.13 3.67±1.35 4.20±1.23 7.67±2.15觀察組 59 3.56±1.21 2.10±1.33 2.51±1.54 3.58±2.31 t 3.667 2.713 3.167 4.591 P 0.003 0.022 0.007 0.003

2.2 兩組患者術后24h內疼痛VAS評分及疼痛持續時間比較

觀察組患者在術后24h 內疼痛VAS 最大值、VAS 均值、最大VAS 值的持續時間及VAS 值＞3分的持續時間上均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后生理功能恢復情況比較

將兩組患者術后生理功能恢復情況進行比較，觀察組患者在首次下床活動時間低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組患者術后24h 內睡眠時長高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后生理功能恢復情況比較，h）

表3 兩組患者術后生理功能恢復情況比較，h）

組別 n 首次下床活動時間 24h睡眠時間對照組 61 11.00±1.24 6.40±0.96觀察組 59 6.50±0.97 10.20±1.32 t 9.000 7.359 P 0.000 0.000

2.4 兩組患者對護理工作滿意度的比較

觀察組患者對護理工作滿意度為（95.80±2.49）分，優于對照組的（83.30±4.81）分，差異有統計學意義（t=7.303，P ＜0.05）。

3 討論

3.1 加速康復外科理念、臨床護理路徑及其在臨床的應用現狀

快速康復外科理念已被廣泛應用于外科護理中，它是指在患者圍術期各個環節應用各種已證實有效的方法促進患者恢復，減少手術應激及并發癥的發生[5]。1997 年，丹麥外科醫生Kehlet 率先提出了此概念[6]，并在各類外科手術患者中嘗試，均加速了患者術后的恢復。其概念是通過減輕術后創傷反應、合理控制或緩解疼痛、盡早恢復飲食和初期活動等措施來減少患者術后臥床及訓練并發癥[7]。其核心理念是減少創傷、應激及促進患者康復[8]。除了術中麻醉管理及外科微創手術外，FTS 還涉及多個學科合作，其中護理團隊是加速康復外科實施的重要力量[9]。快速康復外科，微創手術是其先行條件，術后有效鎮痛是必需條件[10]。臨床護理路徑是一種標準化護理方法，是一種適應新形勢的、科學高效的護理模式[11]。國內外大量文獻報告這一護理管理模式可帶來良好的經濟效益和社會效益，臨床護理路徑應用于許多疾病[12]。CNP 作為整體護理模式的重要組成部分，以圖表的形式展示了患者可能要接受的所有宣教、治療及護理，是一個患者住院期間的計劃書，具有預見性、計劃性、針對性和可視性，使患者的各項宣教、治療及護理不再無序，主動地、連續地對患者進行心理、社會和疾病等多方位的護理和有效照顧。

甲狀腺癌是內分泌系統最常見惡行腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌占所有甲狀腺癌發病率的80%，但長期預后較好，10 年生存率高達90%[13]。日間手術是一種在門診完成術前檢查，入院后即刻手術，經過短暫的術后恢復后于術后24h，或者由于病情需要延期住院的患者，最多不超過48h 出院的手術模式[14]。這種快速模式要求我們提高護理質量、創新護理手段。在外科快速康復理念指導下，建立護理路徑，在路徑的基礎上體現出外科康復理念的核心內涵，二者結合，相輔相成，更加規范化、全面化[15]。

3.2 快速康復理念結合臨床護理路徑模式對日間甲狀腺疾病患者的影響

研究顯示，外科手術術前焦慮的發生率為60%左右，嚴重影響手術的進程和效果[16]。患者術前焦慮的主要原因有術前等待時間過長、擔心疾病性質及預后等。據四川大學華西醫院報道，對于相同手術，日間手術病房的住院時間比普通病房住院時間縮短85%，術前等待時間縮短50%以上[17]。針對患者術前焦慮情緒，我們采用PMR 減輕其焦慮應激反應。漸進性肌肉放松（progresive muscle relaxation，PMR）最早由美國生理學家艾德蒙·捷克渤遜（Edmund Jacobsen）于20 世紀30 年代創立的一種放松方法。通過PMR 練習，觀察組患者的術前焦慮水平明顯低于對照組，提示放松訓練可以有效改善甲狀腺癌患者術前焦慮情緒，有利于手術順利開展和疾病預后。FTS-CNP 模式減少了術前等待時間，減輕患者術前焦慮情緒，提高服務質量和護理效果。

在圍術期護理中，傳統的鎮痛方法存在鎮痛效果局限、副作用明顯的缺點。在快速康復理念中，疼痛護理貫穿圍術期全過程，并且依賴于多學科團隊合作，主要包括患者宣教、圍術期疼痛控制、術后疼痛評估及止痛效果評價[18]。統計結果顯示，觀察組患者術后24h 內疼痛水平明顯低于對照組。

臥床會增加肌肉軟弱和肌力下降，有損于肺功能，甚至發生深靜脈血栓[19]。快速康復外科理念認為，術后早期下床活動可以減少外科手術后并發癥的發生，并促進患者身體的康復[20]。本研究觀察組術后首次下床活動時間明顯低于對照組。呂曉蕊[21]研究表明，對于甲狀腺癌患者進行漸進性肌肉放松訓練有助于幫助患者建立良好的心態，同時有利于促進患者的睡眠質量。FTS-CNP 模式加快圍術期進程，降低患者身心壓力，減輕患者的不適，延長睡眠時間，提高睡眠質量。

快速康復理念結合臨床護理路徑的模式，不僅縮短了患者術前等待時間和住院時間，降低了患者對手術的緊張和不安，減輕長期住院環境給患者帶來的精神壓力同時也縮短了家屬陪護時間，降低了手術的直接及間接費用，減輕了手術負擔，提高了患者滿意度，改善就醫感受。

綜上所述，FTS-CNP 應用于日間甲狀腺乳頭狀癌圍術期患者可以降低術前焦慮水平、術后疼痛水平，提高生理功能恢復和滿意度，對患者預后恢復有積極意義；同時使護理人員明確自己的職責及護理流程，提高患者的配合度，使護理質量大幅提高，值得臨床推廣和使用。同時本研究仍存在不足之處，本研究中僅將FTS-CNP 模式應用于甲狀腺癌手術患者中，同時未進行多中心大樣本的研究。在后期的研究中，將開展FTS-CNP 模式的多中心大樣本的研究，同時將該模式應用于其他疾病中，并進一步制定科學的日間手術護理流程。