瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險因素分析

朱惠貽 楊 林 徐小鳳 李 苗 周煥娣 陳秀蘭

廣東省東莞市第八人民醫(yī)院婦產科，廣東東莞 523000

瘢痕子宮對再次妊娠分娩、孕期以及產后情況均有著不同程度的影響，該疾病是指剖宮產手術或者肌壁間肌瘤剝除術后的子宮[1]。在我國近些年來的剖宮產例數(shù)急速上升，剖宮產率已經由1980年的19.5%逐漸上升至近年的70.0%。有研究表示瘢痕子宮相比于非瘢痕子宮的分娩風險較大，因此大部分孕婦會選擇再次剖宮產的方式以減少分娩的風險，對于選擇分娩方式需要制定有效地助產方案才能夠進行，因為產婦本身就是分娩的高危因素，加之醫(yī)療條件的良莠不齊，醫(yī)患關系越來越緊張，目前臨床上對于剖宮產再次妊娠的分娩方式依然是剖宮產，在很大程度上會造成子宮破裂（雖然幾率比較低，但是在居高不下的剖宮產率增長的情況下，子宮破裂也呈現(xiàn)增長的趨勢）的發(fā)生，給分娩帶來極大的風險[2-3]。本研究回顧性分析我院2016年1 月～2019 年1 月收治的42 例瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂患者，對其原因進行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016 年1 月～2019 年1 月收治的42 例瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的患者，再選取同期未發(fā)生子宮破裂的58 例產婦作為研究對象。其中子宮破裂患者年齡27 ～39 歲，平均（31.2±1.9）歲；其中再次妊娠經陰道分娩者7 例，再次剖宮產35 例。非子宮破裂患者年齡26 ～38歲，平均（31.0±1.5）歲，其中再次妊娠經陰道分娩者20 例，再次剖宮產38 例。

納入標準[4]：患者符合瘢痕子宮的診斷；患者的臨床資料完整。排除標準：患者合并心、肺、腎等臟器的損害；合并惡性腫瘤；有精神疾患；伴有嚴重的產科并發(fā)癥；產婦有羊水過多、胎盤早剝、前置胎盤的現(xiàn)象。

子宮破裂診斷標準：根據(jù)《中華婦產科學》進行判定[5]，按照發(fā)病的原因可以分為自發(fā)性及損傷性破裂，按照發(fā)生的時間可以分為妊娠期破裂以及分娩期破裂，根據(jù)破裂的程度可以分為完全性破裂以及不完全性破裂，按照破裂發(fā)生的部位分為子宮體部破裂及子宮下段破裂。

1.2 方法

分析瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險因素。

收集患者的全部臨床資料，詳細了解患者的病史，包括之前的剖宮產手術方式、剖宮產的縫合方式、產婦是否有低蛋白血癥等基礎疾病、術后情況、兩次生產的間隔時間、生產次數(shù)、流產次數(shù)等，再結合四維彩超對其子宮形態(tài)以及瘢痕的情況作詳細分析。

使用Logistic 回歸分析對研究的數(shù)據(jù)進行分析，主要包括孕周、年齡、胎兒出的體重、瘢痕的厚度等。

1.3 觀察指標

對瘢痕妊娠致子宮破裂的產婦進行單因素以及多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（新生兒Apgar）以（）表示，采用t 檢驗、計數(shù)資料（單因素分析）采用χ2檢驗。使用Logistic 回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 瘢痕子宮的危險因素的單因素分析

經分析，年齡≥30 歲、＜30 歲比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）；非足月、足月比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）；孕次＜3 次、≥3 次比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）；產次≤1 次、＞1 次比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）；妊娠間隔≤2 年、＞2 年比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）；瘢痕的厚度＜0.3cm、≥0.3cm 比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）。見表1。

2.2 瘢痕子宮的病例單因素分析

經分析，前次單層、雙層縫合方式比較有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05）；低蛋白血癥＜30、≥30g/L 比較無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。見表2。

表1 瘢痕子宮的基本情況單因素分析（n，%）

表2 瘢痕子宮的病例單因素分析（n，%）

2.3 并發(fā)癥情況比較

經分析，妊娠并發(fā)癥不是引起子宮破裂的影響因素。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

2.4 瘢痕子宮的多因素Logistic回歸分析

通過研究可知，產婦高齡、產次多、孕周足月、妊娠間隔時間＜2 年、前次單層縫合方式、瘢痕厚度＜0.3cm 是瘢痕子宮破裂的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表4。

2.5 未發(fā)生子宮破裂組與發(fā)生破裂組的分娩結局比較

經比較，未發(fā)生子宮破裂組的自然分娩、剖宮產、新生兒窒息、新生兒Apgar 評分均優(yōu)于子宮破裂組（P ＜0.05）。見表5。

表4 瘢痕子宮的多因素Logistic回歸分析

表5 未發(fā)生子宮破裂組與發(fā)生破裂組的分娩結局分析

3 討論

有較多研究發(fā)現(xiàn)瘢痕破裂與瘢痕子宮再次妊娠有著很大的關系，尤其是兩次生產間隔較短的產婦[6]。子宮破裂是指子宮體部或者子宮下段在妊娠晚期或者分娩期發(fā)生的破裂現(xiàn)象，是產科非常嚴重的并發(fā)癥，嚴重威脅著母子的生命健康。狹義的瘢痕是指子宮肌瘤以及剖宮產手術史，特別是針對古典式子宮體部，又或者是剝除較大子宮肌瘤時，突破了子宮內膜到達了宮腔；而廣義的瘢痕子宮指的是子宮角部切除術、子宮畸形矯正術、子宮穿孔以及子宮破裂修補術等，值得注意的是行腹腔鏡下輸卵管術時，對子宮角部造成了灼傷，如果該類孕婦到達中晚孕期時，會出現(xiàn)自發(fā)性的子宮破裂。該疾病的發(fā)生率能判斷一個地區(qū)的產科質量，而隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療條件的不斷進步，城鄉(xiāng)幼衛(wèi)生三級保健網(wǎng)的建立以及逐步完善，子宮破裂的發(fā)病率已經明顯降低[7]。

瘢痕子宮再次妊娠間隔的時間與子宮破裂的關系，有研究顯示[8-9]，在剖宮產術后子宮平滑肌需要數(shù)月的時間才能夠恢復，子宮肌層組織若要再生長則速度會減慢，切口的愈合主要是合成替代子宮平滑肌的替代組織以及依賴成纖維細胞的增生，而且影像學的結果可證實，子宮若要愈合時間需要6 ～12 個月。較短的妊娠間隔通常被定義為短于2 年，有研究指出[10]，將妊娠風險以6 個月作為一個變量組進行比較，可以較清晰且在比較短的時間內觀察到妊娠間隔所帶來的風險差異，但是也與孕婦的年齡有著一定的關系。對于孕婦二胎妊娠的研究表明[11]，妊娠間隔時間短，發(fā)生早產、嬰兒過小以及胎兒窒息的情況增多，尤其是第一胎為剖宮產時，二胎的間隔不足6 個月發(fā)生子宮破裂的風險較大（會增加2.7%的風險）。但是實際中對于妊娠間隔與子宮破裂的研究較少，且說法不一，本研究中發(fā)生子宮破裂的42 例患者中，妊娠間隔≤2 年的產婦有28 例，與妊娠間隔＞2 年的產婦有14 例，相比具有統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），但是由于選擇的資料不同，而且部分瘢痕子宮的產婦選擇分娩的方式為擇期剖宮產手術，并未正式進入產程，因此有待繼續(xù)研究考證。

瘢痕子宮再次妊娠與子宮肌層以及瘢痕厚度的關系，臨產后子宮壁原有的瘢痕，因為子宮的收縮牽拉以及宮腔內壓力的升高而發(fā)生斷裂，宮體部瘢痕常在妊娠晚期自動破裂，而且多為完全性的破裂；子宮下段瘢痕破裂多發(fā)生于臨產后，一般為不完全的子宮破裂。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械也在不斷地更新，B 超的應用已經相當普遍，用其來測量子宮下段瘢痕的厚度的方法也十分常見，但是對于測量的標準卻沒有統(tǒng)一的定論，測量厚度的方法目前有兩種，一種測量子宮肌層的厚度（包括膀胱壁），一種測量子宮下段肌層厚度，因其受到測量的位置、次數(shù)、胎先露以及膀胱充盈的影響，測出的值也不盡相同，或者還有經陰道測量的方法[12]。有研究指出[13]，需要尋找子宮瘢痕及子宮破裂的關系，便需要找到瘢痕厚度的臨界值，以此才能夠判斷兩者之間存在的聯(lián)系。

其他因素導致的子宮破裂，胎先露部下降受阻、骨盆狹窄、胎位異常（如忽略性肩先露）、頭盆不稱、胎兒異常（腦積水）、軟產道阻塞（如卵巢瘤嵌入盆腔時），以上因素均可使胎顯露部下降受阻，為了克服阻力會引起強烈的宮縮便增加子宮破裂的風險；多發(fā)生于不適當?shù)幕蛘叽直┑年幍乐a中（如宮口未開全便用鉗或者臀牽引術），常常會發(fā)生宮頸撕裂，嚴重可發(fā)生子宮下段的破裂，而忽略性胎先露如果強行內轉胎位操作不慎，植入胎盤強行剝離均會增加子宮破裂的風險；子宮收縮劑如果使用的不當，未能正確掌握宮縮素引產的適應證，或者宮縮素使用量過大，子宮對其敏感則會產生強烈收縮，加之胎先露受阻均增加了子宮破裂的危險；我國的孕婦往往在懷孕期間會出現(xiàn)營養(yǎng)過剩的現(xiàn)象，不論城市還是農村巨大兒的比例均有所上升，而該現(xiàn)象的發(fā)生會增加子宮破裂的風險，因此有效控制產婦的飲食，尤其是剖宮產再次妊娠的產婦來醫(yī)院產檢時，應該告知其體重過重的危險性，并且為其制定合理、科學的營養(yǎng)方案，再為其合理規(guī)劃進主食的時間、加餐的時間，制定一定的運動計劃幫助其維持正常的體重指數(shù)。有研究指出[14-15]，單層縫合的傷口較雙層縫合的傷口出現(xiàn)子宮破裂的風險高，因為雙層縫合的方法比較復雜，縫合比較結實，有利于產婦術后的恢復，其瘢痕及肌肉組織的活性機能得以增加，因此在剖宮產手術中使用雙層縫合可以降低子宮破裂的風險。

本研究通過對子宮破裂影響因素的分析結果顯示：年齡≥30 歲是瘢痕子宮破裂的獨立危險因素，女性年齡超過30 歲身體機能會較之前有所差異，尤其在這時懷孕容易出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，會導致流產、早產、妊娠高血壓、妊娠糖尿病，給分娩增加一定的風險[16]。足月的產婦是子宮破裂的獨立危險因素，生產次數(shù)多、人流次數(shù)多以及懷孕次數(shù)多的產婦會增加子宮破裂的風險，人工流產術必須要清理子宮內胚胎組織，通常需要刮宮，而多次流產后就會使得子宮內壁變薄，尤其是剖宮產后再次妊娠子宮破裂的幾率非常大；過大的胎兒生產時，如果胎兒過大，在分娩時胎先露受阻就會多度牽拉子宮下段的肌肉，導致肌肉變形、變薄從而在生產時發(fā)生子宮破裂；如果懷孕時有前置胎盤，則其位置通常在子宮下段，而此處的子宮內壁很薄，當子宮頸收縮向上牽拉時容易造成子宮破裂。妊娠間隔對于母兒結局的影響，妊娠間隔（不論之前分娩時的方式）對于母兒結局的影響，若妊娠間隔時間過短，孕婦在下一次妊娠時會增加胎膜早破、低體重兒以及前置胎盤的發(fā)生率；若產婦為剖宮產后再次妊娠，則對于子宮切口的修復產生一定的影響，會增加子宮破裂的幾率。不同產次對妊娠結局的影響，剖宮產產次的增加會增加并發(fā)癥的發(fā)生率（胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂）。

關于瘢痕子宮分娩的相關問題，現(xiàn)在有較多的研究表明若有瘢痕子宮的產婦經陰道分娩會具有安全性，研究中指出陰道的試產成功率可達到79%，而且國外的研究也表示對于瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇應該以陰道試產為主，而且自然分娩的成功率也比較高，另一方面也就降低了生產時子宮破裂的發(fā)生率[17-18]。有研究指出，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、低蛋白血癥可以引起再次妊娠子宮破裂[19-20]，但是筆者從研究中得出的結果提示，子宮破裂的患者與并發(fā)癥沒有直接的關系，而且研究結果顯示低蛋白血癥也不能夠引起子宮破裂，雖然妊娠期合并低蛋白血癥會影響母嬰的健康，但是并不能直接導致子宮破裂。

關于瘢痕子宮分娩成功后新生兒的情況分析，由于剖宮產的切口一般在子宮下段，而子宮瘢痕發(fā)生的位置通常也位于子宮下段，由于該處的基層相對薄弱，收縮力也較弱，容易發(fā)生出血現(xiàn)象，而且部分產婦心理壓力較大，對分娩的方式選擇存在一定疑慮與不確定性，也擔心自身與胎兒的生命健康，使得產婦的情緒波動比較大，少部分產婦會有生理性的血壓增高的情況，更增加了手術的難度，影響妊娠的結局，因此在手術開始前多與產婦進行溝通，對兩種分娩方式給予最詳細的介紹，再結合產婦的情況給予最中肯的建議，向其列舉手術成功的案例以增加其生產時信心，減少情緒波動以增加生產的成功率。本研究結果顯示：經比較，未發(fā)生子宮破裂組的自然分娩、剖宮產、新生兒窒息、新生兒Apgar 評分均優(yōu)于子宮破裂組（P ＜0.05），從比較的結果可以看出未發(fā)生子宮破裂的生產情況較好，新生兒的窒息率低，自然分娩率高，新生兒的Apgar評分高，在兩組產婦生產的過程中，醫(yī)務人員均給予了最大程度的照顧，術中精心操作、止血徹底、觀察細致且減少了不必要的操作方式，因此在一定程度上減輕了腹腔粘連的程度，也保障了胎兒的順利生產。

基于瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險因素分析可知子宮破裂的后果較嚴重，日常生活中我們應該預防該現(xiàn)象的發(fā)生，才能夠保障母子平安。醫(yī)院、社區(qū)、衛(wèi)生所等地加大計劃生育的宣傳工作并且認真實施健康教育工作，減少多產婦，做好產前檢查并及時診斷胎位異常、產道異常、胎兒異常，如果有上述異常的產婦需要提前入院待產；嚴格掌握縮宮素的引產指征，產前應用縮宮素時應先進性陰道檢查，了解軟產道、骨產道有無異常現(xiàn)象，而且在使用縮宮素時應該有專人看護以免發(fā)生特殊情況；對于子宮有瘢痕、子宮畸形需要陰道試產的產婦，嚴密觀察分娩情況，試產的時間不宜過長，應該放寬剖宮產的指征；分娩前通過超聲檢測子宮下段瘢痕厚度，如果＜3mm 則發(fā)生子宮破裂的可能性非常大，而且術后2 ～3 年是子宮切口恢復的最佳時期，隨著時間的推移子宮肌肉化程度越來越差，瘢痕組織失去彈性，更容易發(fā)生子宮破裂[21]。

綜上所述，產婦高年齡、產次、瘢痕厚度、妊娠間隔等均是影響子宮破裂的因素，在分娩時應該嚴格掌握瘢痕子宮再妊娠的適應證選擇合適的分娩方式，降低子宮破裂的發(fā)生率。