口服中藥復方治療潰瘍性結腸炎大腸濕熱證的療效系統性評價

龍天嬌 唐智軍

1.湖南中醫藥大學，湖南長沙410208；2.湖南中醫藥大學附屬常德醫院，湖南常德 415000

潰瘍性結腸炎（UC）是一類發病率較高的慢性非特異性炎性腸道疾病，可發生于任何年齡，發病高峰在17 ～40 歲之間，男女發病率無明顯差異[1]。臨床主要表現為腹瀉、腹痛、黏液膿血便等，因其反復發作、長期不愈，嚴重影響患者的生活質量。該病的病因及發病機制至今尚不明確，目前認為與免疫異常、腸道環境、遺傳、感染、精神等多因素相關[2]。西醫治療以水楊酸柳氮磺胺類、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等為主[3]，長期使用上述藥物均存在一定不良反應，且生物制劑因其價格高昂使患者經濟負擔沉重[4]。反觀中醫治療UC 具有較為豐富的臨床經驗[5-6]。本研究分析了國內10 年來相關研究文獻，通過Meta 分析客觀評價中藥復方口服對潰瘍性結腸炎大腸濕熱證的治療效果，以期為臨床廣泛應用中藥復方治療潰瘍性結腸炎大腸濕熱證提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源

計算機檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普中文期刊全文數據庫（VIP），檢索時間均為2009年1 ～12 月。中文檢索詞將“潰瘍性結腸炎”“大腸濕熱證”作為關鍵詞或主題詞。

1.2 文獻納入標準

（1）納入中藥復方治療潰瘍性結腸炎大腸濕熱證的隨機對照臨床實驗（RCT）及臨床觀察，盲法不限；（2）治療組采用辨證論治指導下的中藥復方聯合或不聯合西醫治療；對照組采用純西醫治療；（3）文獻中納入的患者明確潰瘍性結腸炎診斷，且中醫辨證明確；（4）中藥復方口服治療有明確的例數。

1.3 文獻剔除標準

（1）綜述、經驗、個案報道、基礎研究；（2）非隨機或半隨機對照試驗；合并其他消化道疾病；對水楊酸類藥物過敏者；（3）合并嚴重心肺腦疾病、肝腎疾病；哺乳期、妊娠期婦女；（4）病例＜25 例。

1.4 資料提取和規范

全文閱讀后提取以下信息并建立數據庫，提取條目包括作者姓名、發表年份、各組受試者例數、各組有效例數、治療時間、治療及對照組措施、隨機分配方法、結局指標（有效率、腹瀉評分、腹痛評分、黏液膿血便評分、內鏡評分）。

1.5 文獻質量評價

采用改良Jadad 評分量表[7]對RCT 進行質量評價：（1）隨機序列的產生；（2）隨機化隱藏；（3）盲法；（4）撤出與失訪。由1 ～3 分為低質量，4 ～7分為高質量。

1.6 統計學方法

納入研究有足夠相似性時，使用統計分析軟件包（Revman 5.3）對提取資料進行Meta 分析，否則采用描述性分析。計數資料采用相對危險度（RR）及95%可信區間（CI）表示，連續資料采用權重均數差（MD）及其95%CI 表示。對異質性檢驗采用P ≤0.10 和I2≥50% 作為顯著性判斷標準，當P ＞0.1 和I2＜50%時，采用固定效應模型；當P ≤0.10 和I2≥50%時，采用隨機效應模型。對于納入標準的異質性采用χ2檢驗，檢驗水準P=0.05。此外，采用敏感性分析檢測Meta 分析結果是穩定性能采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略，獲得文獻共476 篇。采用endnote X7 軟件剔除重復性文獻95 篇，通過閱讀題目及摘要排除不符合納入標準文獻337 篇，進一步通過閱讀全文排除38 篇，最后納入6 篇，共包含378 例患者，見圖1。納入文獻基本情況見表1。

圖1 流程圖

2.2 納入文獻的基本特征予Jadad質量評分

3 篇文獻質量評價為1 ～3 分，為低質量文獻；3 篇文獻質量評價為4 ～7 分，為高質量文獻。見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床有效率 所有文獻[8-13]均報告了臨床有效率。Meta 分析結果顯示異質性檢驗χ2=1.42，df=5（P=0.92）I2=0，根據Cochrane 手冊，各實驗同質性好，選用固定效應模型，合并[OR=3.84，95%CI（2.07，7.13），P ＜0.0001]，差異有統計學意義,實驗組的有效率優于對照組。見圖2。

表1 納入文獻的一般資料

表2 納入文獻的質量評價

圖2 兩組有效率比較的Meta 分析

圖3 腹痛評分的Meta 分析

圖4 腹瀉評分的Meta 分析

2.3.2 腹痛評分 6 項研究中4 項研究[8,10-12]報道了中藥復方對腹痛治療效果優于對照組，其異質性檢驗 結果 為[χ2=11.74，df=3（P=0.008），I2=74%]，采用隨機效應模型，合并[MD=-0.46，95%CI（-0.68, -0.24），P ＜0.0001]，差異有統計學意義，見圖3。。

2.3.3 腹 瀉 評 分 6 項 研 究 中4 項[8,10-12]研究報道了中藥復方對腹瀉治療效果優于對照組，其 異 質 性 檢 驗 結 果 為[χ2=23.76，df=3（P＜0.0001），I2=87%]，采用隨機效應模型，合并[MD= -0.71,95%CI（-1.09,-0.32），P=0.0003]，差異有統計學意義，見圖4。

2.3.4 黏液膿血便評分 6 項研究中4 項[8,10-12]研究報道了中藥復方對黏液膿血便治療效果優于對照組，其異質性檢驗結果為[χ2=28.24，df=3（P＜0.00001），I2=89%]，采用隨機效應模型，合并[MD=-0.57,95%CI（-0.90,-0.24），P=0.0007]，差異有統計學意義，見圖5。

2.3.5 內鏡評分 6 項研究中2 項研究[10,13]報道了中藥復方對內鏡下治療效果優于對照組，其異質 性 檢 驗 結 果 為[χ2=0.54，df=1（P=0.46），I2=0]，采用固定效應模型，合并[MD=-0.77,95%CI(-0.98, -0.56)，P ＜0.00001]，差異有統計學意義，見圖6。

圖5 黏液膿血便評分的Meta 分析

圖6 內鏡評分的Meta 分析

2.3.6 敏感性及發表偏倚分析 分別以實驗組及對照組的有效率做漏斗圖，顯示無明顯不對稱，均在區間范圍之內，提示納入的研究不存在發表偏倚，見圖7。

圖7 漏斗圖

3 討論

3.1 分析納入研究的質量分析

Jadad 量表是Meta 分析用于納入研究的偏倚風險，從Jadad 評分來看：納入的6 項研究[8-13]均提及隨機，3 項研究[8，10，13]具體描述隨機方法，僅2項研究[10，13]具體描述隨機化隱藏，提示患者的選擇和分配入組可能存在偏倚的風險；4 項[8-10，12]研究提及盲法，可能增加選擇偏倚和報告偏倚的風險；有4 項研究[8，10-11，13]提到撤出與退出情況，其他未有描述的研究可能會將退出病例作無效統計，可能導致假陽性的出現。這些RCT 的方法上的不足影響文獻質量，將會影響Meta 分析檢驗效能，因此，本研究納入文獻質量尚可。

3.2 對于中藥復方療效結果分析

從總臨床有效率分析，Meta 分析結果顯示中藥復方治療潰瘍性結腸炎大腸濕熱證療效優于西藥組，在辨證論治的基礎上，中藥復方治療對腹痛評分、腹瀉評分、黏液膿血便評分及內鏡評分有明顯改善，所以，中藥復方治療潰瘍性結腸炎大腸濕熱證較西醫更能改善患者癥狀，提高生存質量。

3.3 不足與展望

Meta 分析主要是通過RCT 的薈萃分析，擴大研究樣本量，對樣本的總體分析對臨床進行指導[14]。高質量的RCT Meta 分析結果與國際公認的大樣本RCT 結果一起被各國列為最高等級的證據[15]。本次Meta 分析中，研究存在的問題在于RCT 的不嚴謹，從Jadad 質量評分中看出，缺乏對隨機、盲法、脫落等詳細具體的描述，影響研究質量。此外，中醫藥治療存在中藥復方治療依從性不佳、各種原因導致中藥湯劑療效下降[16]、中醫治療時間長短不一、缺少統一的中醫治療評判標準等不足。從疾病方面看，潰瘍性結腸炎是反復發作性疾病，缺乏長期隨訪以獲得長期療效證據，故應慎重對待以上結論。因此，在中醫藥臨床研究方面，還需規范實驗設計，以大樣本、設計合理、高質量的大規模臨床RCT 實驗為目標。