AVS：原醛癥分型診斷金標準

從探索到完善，從創新到推廣，重醫附一院內分泌科的AVS 技術成為了國際金標準，也成為了該院學科建設的金字招牌。

重慶醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“重醫附一院”）內分泌科立足重慶，輻射西部，引領長江上游地區內分泌代謝病防治領域發展?，F有開放病床88張，年門診量近20萬人次。科室臨床診療、科研位居國內內分泌界一流。科室現為“國家藥物臨床試驗認定專業”、國家衛生健康委“臨床重點專科”、重慶市內分泌科醫療質量控制中心。

近年來，科室獲得多項國家級課題，科研經費400余萬元，發表了系列高質量SCI文章，并參與編寫國內相關診治指南或共識，受到國內外同行認可，取得了顯著的經濟效益和社會效益，為西部地區內分泌領域的發展作出了突出貢獻。尤其是2013年在全國率先開展腎上腺靜脈取血術（AVS），在國內外均處于領跑地位。

據悉，重醫附一院內分泌科是目前國內唯一開展AVS技術的內分泌科室，AVS完成例數和相關科研成果均為國內領先。相關成果已在國際頂級雜志Hypertension、JCEM發表。如今，無論是美國、歐洲還是日本，多個國際原醛癥臨床指南均推薦AVS用于原醛癥患者的分型診斷，成為了原醛癥分型診斷的國際金標準。

95%AVS對于判斷腎上腺優勢分泌的靈敏度和特異度可達95%和100%。

點燃原醛癥患者希望

原發性醛固酮增多癥（簡稱“原醛癥”）是一種以自主性醛固酮分泌增多、腎素-血管緊張素系統受抑制為特征的腎上腺皮質病變，臨床表現為高血壓伴或不伴低血鉀、血漿醛固酮水平增高和腎素濃度（或活性）降低。原醛癥占高血壓人群的5%～10%，在頑固性高血壓患者中高達20%，是目前最常見的一種內分泌性高血壓。但由于醫生對原醛癥的認識不足、診治流程較為復雜、血醛固酮/腎素檢測開展不廣泛等原因，我國原醛癥的診斷率極低，大量原醛癥患者被淹沒在原發性高血壓患者中未得到規范的診斷和治療。

重醫附一院內分泌科主任李啟富教授告訴記者，原醛癥的傳統治療方法為手術及藥物（螺內酯）治療，而實際臨床工作中，大部分為不需手術的特醛癥（約占60%），真正符合手術條件的單側醛固酮瘤僅占所有原醛癥的30%左右，而且只有CT上為典型的“單側瘤”，外科醫生才會有信心手術。即使如此，仍有部分患者被誤治，最終能通過手術被治愈的原醛癥患者就更少了，大部分患者處于分型不明確的狀態。

據介紹，原醛癥的診斷包括篩查、確診和分型三個步驟，只有分型為單側原醛癥的患者才有希望通過手術治愈高血壓，而對雙側病變的患者則推薦藥物治療，手術效果甚微。傳統的分型手段為腎上腺CT、彩超或MRI等影像檢查，然而MRI或超聲檢查的準確性較低，而CT的異質性較大，即使單側原醛癥患者的CT也并不都表現為單側瘤樣結節，可為雙側腎上腺形態和大小正常、雙側腎上腺彌漫性/局限性增大等。

因此，僅通過CT進行分型診斷的準確性僅有50%左右，給患者及外科醫生帶來了很大的困擾。一項回顧性研究表明，37.8%的原醛癥分型與CT結果相反，19.1%的患者錯失手術機會，14.6%的患者被過度治療，4.6%的患者則選錯手術側。

AVS 團隊為患者提供優質、高效的服務。

AVS是在數字減影(DSA)引導下對雙側腎上腺靜脈直接取血,以皮質醇校正的醛固酮比值高低兩側之比（LI）確定醛固酮優勢分泌側，是直接從功能水平上來判斷病變部位的一種方法，彌補了CT等影像檢查對分型誤判的缺陷。采用AVS測定腎上腺分泌醛固酮激素的功能是否異常，對于判斷腎上腺優勢分泌的靈敏度和特異度可達95%和100%。由此可見，AVS對原醛癥的分型診斷，為患者治療方案的選擇起到了決定性作用，可謂點燃了原醛癥患者的希望。

不過，李啟富坦言，由于技術難度高、有創性、插管成功率低等多方面特點，目前AVS應用并不廣泛。我國能獨立開展AVS的醫療單位不多，且常由影像科（介入科）醫生完成，僅少數由內分泌科或高血壓科醫生直接完成。

總結經驗積極推廣

近三年，重醫附一院內分泌科通過AVS技術根治原醛癥患者達300余人，AVS規范不斷完善，技術也逐漸熟練：右側腎上腺靜脈插管的成功率由原來的50%提升至目前的90%以上；AVS操作流程由非同步采血，發展到同步采血；由股靜脈單一路徑發展到可與肘正中靜脈雙路徑同時進行；由最初的直接采血，到目前的ACTH興奮下的AVS……每一次大膽的嘗試都匯聚了科室集體的智慧和力量，每一次創新都立足于國內外大量文獻的支持。

重醫附一院內分泌科主治醫師宋穎總結道，之所以AVS在重醫附一院取得了成功，取決于以下四個因素：院方的支持是前提，院領導積極協調介入科室的場地及操作時間，大力支持AVS和MDT的開展；醫生的技術是關鍵，從查閱文獻到解剖尸體，從外出學習到考核上崗，醫生練就了過硬的技術；科室的重視是動力，不僅制定了長期的原醛癥臨床及科研工作計劃，還建立了完善的臨床資料及生物學標本庫；實驗室的服務是保障，實驗室試劑由國產換成進口，使AVS采樣后可以在2小時內出報告，對于極高值還可以通過專供稀釋液處理后得到準確數值，充分做好臨床工作的后勤保障。

宋穎對記者說道，目前AVS仍被國際指南看作是原醛癥分型的“金標準”，盡管有不少國外學者試圖用簡便、無創的方法來達到分型的目的，但目前尚沒有哪項技術可取代AVS的地位，所以AVS在未來較長時間內也仍將是臨床醫生的重要工具。為此，在李啟富的帶領下，科室積極開展AVS的宣傳推廣工作。

近年來，李啟富帶領的重醫附一院內分泌科CONPASS（重慶市原醛癥研究團隊）建立“重慶原醛探索”微信公眾號和“原醛China”微信交流群，匯集了全國各地致力于原醛癥研究的同行，致力于在全國范圍內推廣AVS。同時在全國各地建立了醫聯體，廣泛接納全國各地進修醫師學習AVS特色技術。2019年5月，科室舉辦了國內首個“AVS規范化培訓班”，吸引了來自齊魯醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、鄭州大學第一附屬醫院、北京阜外醫院、空軍軍醫大學西京醫院等國內近30家醫院的同行學習觀摩。此外，借助于全國各地的學術會議、醫療健康網絡平臺、地方電視媒體等途徑，向專業人士及普通民眾宣傳AVS，努力提升國內原醛癥的認識水平和診治水平。

李啟富表示，科室從2013年率先在重慶市建立AVS至今，目前的手術成功率在國內已處于領先地位。但AVS團隊不能滿足于現狀，因為不管國內還是國外，AVS操作在不同的地區，仍存在較大差異。AVS團隊今后將會在如何突破AVS操作的技術屏障、如何簡化AVS操作流程、如何提高AVS結果的穩定性等方面努力，進一步統一國內AVS的標準規范，以造福更多患者。