27例妊娠期急性脂肪肝臨床分析

王煥新，陳志敏

（鄭州大學第一附屬醫院產科，河南 鄭州 450052）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期一種罕見的疾病，病理特征為脂肪大量浸潤肝細胞，引起肝衰竭，其起病急，進展迅速，且病情兇險，多伴有腎、腦等多臟器損害，可發生于任何年齡，早期臨床癥狀不典型，極易導致孕產婦及胎兒死亡［1－2］。本研究回顧性分析 AFLP的臨床表現、治療方法及母嬰結局，以提高對AFLP的認識及AFLP患者的救治成功率。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2019年6月于鄭州大學第一附屬醫院就診的27例AFLP患者，發病年齡為20～38歲，初產婦12例，經產婦15例，單胎22例，雙胎5例，發病孕周為24～39周。

1.2 診斷標準目前常用斯旺西（Swansea）［3］診斷標準：（1）嘔吐；（2）腹痛；（3）煩渴／多尿；（4）膽紅素升高（＞14μmol·L－1）；（5）尿酸（uric acid，UA）水平升高（＞340μmol·L－1）；（6）白細胞水平升高（＞11×109L－1）；（7）肝性腦病；（8）低血糖（＜4 mmol·L－1）；（9）轉氨酶水平升高（＞42 U·L－1）；（10）腎損害（肌酐＞150μmol·L－1）；（11）血氨水平升高（＞47μmol·L－1）；（12）凝血功能障礙表現為活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）＞34 s，或凝血酶原時間 （prothrombin time，PT）＞14 s；（13）彩超提示有腹腔積液或者“明亮肝”；（14）肝臟活檢提示微泡狀脂肪變性。排除標準：肝毒性、病毒性肝炎，膽道疾病和妊娠期肝內膽汁淤積癥。符合6項及以上并排除其他疾病即可確診。

1.3 研究方法記錄27例患者的臨床癥狀，分析相關的實驗室結果。血常規：紅細胞計數（red blood cells，RBC）、血小板計數（platelet，PLT）、血紅蛋白（he moglobin，Hb）。肝功能：谷丙轉氨酶（glutamic－pyru vic transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（glutamic－oxaloa cetic transaminase，AST）、白蛋白、總膽紅素。腎功能：血尿素、肌酐、UA。血液凝血功能：PT、APTT、D－二聚體（D－dimer），以及患者發生并發癥的情況、母嬰結局。

1.4 統計學分析采用SPSS 23 0統計軟件分析數據。計量資料，符合正態分布者以均數 ±標準差（±s）表示，不符合正態分布者用中位數（四分位間距）M（QL，QU）。

2 結果

2.1 AFLP患者的一般情況27例AFLP患者：初產婦12例（44 4%），經產婦15例（55 56%）；雙胎 5例（18 5%），單胎 22例（81 5%）；早產兒 10例（37%），足月兒17例（63%）；孕婦經積極搶救后，死亡3例（11 1%），存活 24例（88 9%）；娩出胎兒共 32例，其中死亡8例（25%），存活24例（75%）；胎死宮內2例（7 4%），胎兒宮內窘迫 19例（70 4%），胎兒宮內無異常6例（22 2%）。

2.2 統計AFLP患者的臨床癥狀27例AFLP患者中黃疸15例（55 6%），嘔吐12例（44 4%），腹痛 10例（37%），惡心 8例（29 6%），腹水7例（25 9%），全身乏力 5例（18 5%），下肢淋巴水腫3例（11 1%）。

2.3 實驗室結果ALT、AST、總膽紅素值明顯升高，白蛋白值下降，且多伴有凝血功能異常，D－dimer值升高，PT、APTT延長。見表1。

2.4 并發癥情況27例AFLP患者中貧血15例（55 56%），血小板減少 13例（48 15%），感染 12例（44 4%），彌散性血管內凝血（DIC）11例（40 74%），產后出血10例（37 03%），子癇前期 6例（22 22%），肝功能衰竭2例（7 41%）。

2.5 治療及預后27例AFLP患者：5例在外院剖宮產術后轉入鄭州大學第一附屬醫院，余22例均在入院后給予護肝、改善凝血功能、抗感染等對癥治療下，同時及時行剖宮產術。27例患者中，15例術后行血漿置換治療，余12例術后僅給予補充凝血因子、護肝等積極對癥治療。孕婦3例死亡，均在外院給予對癥治療后病情無明顯改善轉入鄭州大學第一附屬醫院，入院時即表現為重度肝損傷及凝血功能障礙，及時行剖宮產終止妊娠，術后給予血漿置換治療，但病情進展迅速，出現肝性腦病、DIC、腹腔大量出血、嚴重感染，導致多器官功能衰竭，最終死亡，余24例經過治療均好轉出院。

表1 27例AFLP患者的實驗室結果

2.6 新生兒結局27例患者中共娩出新生兒32例（其中雙胎5例），死亡8例，其中2例為入院已胎死宮內，6例出生后搶救無效死亡，發生宮內窘迫19例（后經新生兒科救治，新生兒痊愈出院）。

3 討論

AFLP是妊娠晚期的一種罕見且嚴重的并發癥，起病急、進展快，并且可導致胎兒宮內缺氧，甚至胎死宮內，嚴重威脅母嬰健康。既往報道AFLP的發病率較低，在0 001%～0 015%，但孕產婦及新生兒死亡率高達70%。近年來，隨著對AFLP的不斷認識及診療技術的不斷進步，母嬰預后有了較大的改善，但是孕產婦及新生兒病死率仍高達20%［4］。目前，AFLP的發病機制尚未明確。研究表明，AFLP患者的長鏈脂肪酸的循環水平增加，長鏈脂酰羥基輔酶A脫氫酶（long－chain3－hydroxyacyl－coenzyme A dehydrogen ase，LCHAD）缺陷導致循環長鏈3－羥基脂肪酸生成增多，引起線粒體功能障礙和肝脂肪細胞凋亡，導致AFLP［5］。同時具有 LCHAD突變的胎盤也存在長鏈脂肪酸的代謝障礙，導致脂肪酸進一步累積，其進入母體循環代謝后，加重AFLP病情進展［6］。因此當胎兒胎盤娩出后，AFLP患者體內脂肪酸水平降低，肝功能得到明顯改善，阻止病情進一步惡化。

AFLP起病較隱匿，多以惡心、嘔吐、上腹疼痛等為首發癥狀，由于其臨床癥狀沒有特異性，多被誤診為消化系統疾病，一旦出現黃疸，可迅速發展為肝腎功能衰竭及凝血功能障礙，伴有肝功能、血常規、凝血功能實驗室指標異常。有研究指出，AFLP患者出現惡心、嘔吐癥狀者約占70%，表現出上腹或右上腹疼痛占50% ～80%［7］。本研究中，27例 AFLP患者中，55 6%出現黃疸，44 4%出現嘔吐，37%出現腹痛，29 6%出現惡心，伴有 ALT、AST、總膽紅素值、PT、APTT、D－dimer明顯升高，白蛋白、HB明顯降低。

剖宮產終止妊娠是AFLP的首選治療方案，同時盡早糾正凝血功能，預防并發癥特別是感染的發生，必要時應用血漿置換等支持治療是提高AFLP救治成功率的關鍵治療措施［8］。指南［9］指出，從 AFLP發病至分娩的時間間隔不應超過7 d，確診或者高度懷疑AFLP者，無論病情輕重，胎兒是否存活，均應結合患者實際情況及時終止妊娠。本研究中，27例AFLP中，3例孕婦因外院未能明確診斷，及時終止妊娠，最終導致死亡，余24例24 h內終止妊娠，均好轉出院，說明AFLP確診24 h內終止妊娠并采取有效措施及時治療，能夠改善妊娠結局，與許任美等［10］、董華娟等［11］的研究結果一致。

總之，AFLP患者病情進展迅速，產科醫生尤其要提高對AFLP的認識，一旦孕婦出現惡心、嘔吐、上腹疼痛伴有肝功能、凝血功能、血常規異常，要首先考慮是否為AFLP，避免誤診，及時診斷，盡快終止妊娠，盡早糾正凝血功能，預防感染的發生，必要時應用血漿置換，才能提高AFLP患者的救治成功率。