冠狀動脈造影及支架術后低血壓的原因及護理對策

（中山市人民醫院 心內科，廣東 中山 528400）

0 引言

冠狀動脈造影是目前診斷冠心病的金標準，冠脈支架植入術則是治療冠心病的冠脈狹窄的有效方法，具有創傷少、手術簡便、恢復快、成功率高等優勢[1]。在冠心病患者進行冠狀動脈造影或冠脈支架植入術等介入治療時，仍可能存在一定的并發癥發生率，而低血壓為較常見的并發癥之一，如發現及護理不及時或處理不當，可導致患者病情變化或者惡化，甚至休克和死亡?？偨Y我科2017 年2 月至2019 年3 月期間行冠狀動脈造影及冠脈支架植入術的1560 例冠心病患者，術后通過觀察患者表現、監測血壓和心率等可發現低血壓，經積極的護理及治療處理其低血壓，效果滿意，現將其低血壓的原因及護理對策報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2017 年2 月至2019 年3 月來進行冠脈造影及和支架植入術的1560 例冠心病患者，女性612例、男性948 例，年齡48～75 歲，平均（60.52±2.64）歲。其中陳舊性心肌梗死126 例、急性心肌梗死458 例、不穩定型心絞痛646 例、穩定型心絞痛330例。術前患者收縮壓是110～148 mmHg，舒張壓是92～105 mmHg。術后患者收縮壓是75～136 mmHg，舒張壓是52～97 mmHg。術后低血壓的表現為患者突然頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、脈搏細弱、血壓下降（高血壓患者舒張壓、收縮壓同基礎血壓相比減少超過30 mmHg，非高血壓患者收縮壓/舒張壓低于90/60 mm Hg）、心率變慢(通常是低于40 次/min)。

1.2 方法

術前完善凝血指標、血尿便常規、超聲心動圖、生化、X 片等檢查，患者備皮，進行碘過敏試驗，穿刺留置針。大都是四肢動脈入路，最常用的是經皮穿刺股動脈，投照體位根據影像增強器位置決定，就是從影像增強器的位置觀察心臟。支架：導管經血管延伸到患者動脈狹窄部位，可充盈膠皮氣球撐開狹窄部位，之后放入動脈支架，退出導管。術后密切監測患者是否不適，并注意觀察生命體征、心電圖。心功能較好者，補足液體，穿刺點局部壓迫、制動、加壓包扎，觀察穿刺點是否滲血、紅腫，觀察穿刺肢體動脈的搏動情況以及皮膚張力、顏色、溫度。術后查血常規、尿常規、肝腎功、電解質、心梗三項、心肌酶等檢查。

1.3 觀察指標

觀察患者術前術后的血壓、心率變化指標、臨床癥狀表現、低血壓發生情況以及低血壓患者的預后。

2 結果

2.1 總結低血壓發生情況和發生原因

該1560 例患者中，107 例患者術后發生低血壓表現，其發生率為6.86%，具體原因見表1。

表1 術后低血壓發生原因和比例

2.2 總結低血壓患者情況

術后通過觀察患者表現、監測血壓和心率發現發生低血壓的107 例患者，及時針對低血壓發生原因給予針對性處理（1 例心包填塞患者，立即進行心包穿刺，置入引流管，引出心包內血液，靜注5-10 mg的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。7 例急性冠脈支架內血栓形成患者，進行靜脈溶栓、冠狀動脈造影術，血栓負荷大患者，經血栓抽吸導管進行負壓抽吸；重新置入支架、反復球囊擴張、冠脈內容栓；如有必要可外科手術治療。15 再灌注損傷患者，多次靜注5-10 mg 的多巴胺或者0.5-1.0 mg 的阿托品。9 例穿刺部位出血患者，重新加壓包扎、壓迫止血。23 例血容量不足患者，及時補充血容量。7 例藥物使用不當患者，調整擴血管藥物的濃度、滴速。45例迷走神經反射患者，靜注5-10 mg 的多巴胺），患者血壓均恢復到術前水平或者接近術前水平。

3 討論

冠狀動脈造影是冠心病常用的、有效的一種診斷方法，比較安全可靠，是冠心病診斷的金標準，在臨床中得到廣泛應用。該檢查方法可評價機體冠狀動脈是否存在病變、病變程度和范圍；可評價機體冠狀動脈血管走行、畸形和數量；可評價機體冠狀動脈功能性改變；可評價左心功能評價。同時，可依照冠狀動脈病變程度、范圍實施介入治療，并可評價介入治療效果。冠脈造影可出現以下并發癥重要臟器栓塞、假性動脈瘤、腹膜后出血、股動靜脈瘺、前臂血腫以及前臂骨筋膜室綜合征、頸部血腫和縱隔血腫、血管迷走反應、心包填塞、冠狀動脈穿孔等。心臟支架就是冠狀動脈支架植入術，是把球囊導管經血管穿刺放置到狹窄血管中，體外加壓使球囊膨脹，對狹窄血管壁進行撐開，使病變血管暢通，可有效預防冠狀動脈急性閉塞。其主要針對冠狀動脈造影嚴重病變患者、心絞痛患者、經皮冠狀動脈腔內成形術治療殘余狹窄超過30%的患者、經皮冠狀動脈腔內成形術發生急性血管堵塞或者嚴重內膜撕裂的患者、急性心肌梗死，支架術后患者可能出現以下并發癥：血管并發癥、出血、急性冠狀動脈閉塞、冠狀動脈破裂、冠狀動脈破裂、支架貼壁不良、支架內血栓等[2]。

3.1 低血壓發生原因

（1）心包填塞：球囊直徑過大或者充盈壓力過高導致冠狀動脈破裂，亦或因導絲操作不當而穿破血管壁，發生心包填塞，患病者左室舒張功能下降，循環血量減少，發生低血壓。（2）急性冠脈支架內血栓形成：球囊擴張、導絲操作、支架釋放等出現損傷血管、血管內皮剝脫、白細胞和血小板系列反應，釋放多種介質，導致血管痙攣、炎癥反應、局部血栓形成。冠脈造影的抗凝不足、器械選擇不當等導致支架內形成血栓，引發心源性休克、心肌梗塞，使血壓下降。（3）再灌注損傷：致使心肌微循環障礙，缺血心肌損害加重，左室收縮障礙，出現嚴重心律紊亂，發生急性低血壓[3]。（4）穿刺處出血：動脈短時間內多次反復的穿刺、止血壓迫不當、股關節過度活動可導致穿刺局部過量滲血，導致血壓下降。（5）血容量不足：患者因出汗、嘔吐、禁食水過早以及造影劑注射過快，再加手術應激和手術出血等減少循環血量，發生低血壓。（6）藥物使用不當：擴血管藥物濃度過高、滴速過快或者累積量過多導致前負荷減低而出現低血壓。（7）迷走神經反射：各種刺激因素經迷走神經反射，血管床短暫擴張，減少回心血量和心輸出量，血壓急劇下降。

3.2 低血壓的預防

（1）心包填塞預防：嚴謹操作，選材合理，掌握恰當壓力進行充盈擴張，避免冠狀動脈破裂或者穿孔：（2）急性冠脈支架內血栓形成預防：在圍手術期充分抗凝。術前給予患者波立維，術中鞘管內注維拉帕米、肝素、硝酸甘油，術后肝素化、抗凝。（3）再灌注損傷預防：在圍手術期，給予患者血管緊張素轉化酶抑制劑，可防治再灌注損傷[4-5]。（4）穿刺部位出血預防：觀察患者出血傾向，敷料是否干燥、滲血、滲液，股動脈搏動和術側肢體皮膚顏色、皮溫、是否腫脹等。15min 觀察1 次。（5）血容量不足預防：術前4h 適當進半流質或者流質飲食，拔管后適當飲水，根據心功能適當補液。（6）合理用藥：擴血管藥物使用時，控制速度，監測患者血壓、心律、心率、尿量等變化，根據血壓調整藥物劑量。（7）迷走神經反射預防：解除緊張、恐懼等心理，穿刺或者拔鞘管時給予患者充分麻醉，建立靜脈通道，補充血容量、充分擴容[6-7]。

3.3 護理措施

（1）密切監測生命體征：定期監測患者血壓、脈搏，發現患者存在低血壓表現時，立即通知醫師并協助醫生處理。不要在術側肢體進行血壓測量，備好急救器材、藥品[8]。（2）心理護理：緊張可導致冠脈痙攣，而持續劇烈冠脈痙攣可致使支架內血小板聚集、血管閉塞或者血栓形成。術前術后給予患者健康教育、心理護理，告知疾病、治療和注意時間等知識，給予患者安慰，緩解不良情緒。（3）飲食護理：術后食易消化食物，進食低鹽低脂、高蛋白和高維生素食物，不宜過飽且少量多餐，鼓勵患者多飲水。（4）不需嚴格臥床，但手腕部應伸直，禁止過度屈伸、手腕旋轉、上肢劇烈活動。術后1 d內，術側肢體禁止加壓、測血壓、采血、靜脈輸液等，抬高術肢40～60°[9-10]。

總之，嚴重心絞痛患者、心肌梗死患者需進行冠脈造影以及支架植入治療，患者術后可能發生低血壓，本組患者術后低血壓的發生率是8.75%（107/1560），分析低血壓發生的原因包括心包填塞、急性冠脈支架內血栓形成、再灌注損傷、穿刺部位出血、血容量不足、藥物使用不當、迷走神經反射。低血壓可導致患者意識模糊，甚至是低血壓休克、死亡。所以要做好相關護理措施并且給予患者密切觀察，在術后盡早發現患者發生低血壓，給予其積極處理和護理，減少低血壓發生和避免病情加重，從而保證療效和改善患者預后。