手外傷病例指端缺損的急診修復的策略

羅旭超 ，劉安銘，吳健，鄒永根★，魏慶宇，耿大毛，羅東博，羅東遷，羅聯峰

（1.西南醫科大學附屬中醫醫院 手外科，四川 瀘州 646000；2.四川省瀘州市江陽區通灘鎮衛生院，四川 瀘州 646000；3.陜西省咸陽市秦都區馬莊鎮羅家骨科診所，陜西 咸陽 712000）

0 引言

臨床手外傷中指端缺損傷是常見病、多發病，致殘率極高，處理不好常會造成截指、骨外露、鉤甲、神經瘤關節僵硬等后遺癥。2008 年3 月至2018 年3月，對本院接收的264 例指端缺損患者實施多種手術方法急診修復治療，取得了理想的效果。現對具體情況進行如下分析。

1 臨床資料

患者中167 例為男性，97 例為女性。年齡最小為3 歲，最大為80 歲，平均41 歲。受傷部位：拇指31 例，食指70 例，中指63 例，環指55 例，小指45 例。表1 為缺損分型。缺損范圍0.5 cm×0.3 cm-4.0 cm×2.5 cm。均為急診手術，一期修復。受傷與手術時間間隔10 min-10 h。20 例采取保守治療清創后包扎；31 例為游離植皮覆蓋；143 例采取局部皮瓣(推移皮瓣、鄰指皮瓣、V-Y 皮瓣、U-Y 皮瓣、大小魚際皮瓣和腹部皮瓣等)修復；8 例為殘端修整；帶血管或神經蒂島狀皮瓣(食指背側島狀皮瓣，掌背皮瓣，掌背神經營養皮瓣，中、環指指固有動脈島狀皮瓣，指背筋膜皮瓣)修復53 例；游離足第一、第二趾甲瓣移植9 例。以上方法均以覆蓋創面，修復重建為目的。

2 結果

術后隨訪210 例患者，隨訪時間最短的為半年，最長2 年，平均15 個月。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定用標準評定[11]，隨訪8 例采用保守治療的患者，均成活，6 例優，良、可各1 例；全厚皮片31 例均成活，對29 例進行隨訪，26 例為優，良2 例，差1 例；局部皮瓣修復術后壞死143 例，隨訪116 例，其中優64 例，良28 例，可16 例，差8 例；殘端修整8 例，優7 例，良1 例。帶血管或血管蒂島狀皮瓣修復術后壞死53 例，隨訪40 例，優21 例，良15 例，可4 例；游離第一、二趾甲瓣移植修復隨訪9 例，優6 例，良3 例。患者對于手術效果的滿意率為90%，不滿意率為10%。

3 討論

指端缺損傷是手外傷中的常見多發病，致殘率極高，處理不好常會造成截指、骨外露、鉤甲、神經瘤關節僵硬等后遺癥。臨床實踐證明，早期進行手術對創面加以封閉以及加強功能鍛煉有利于患者日后功能的恢復[1]。

根據損傷情況可以把指端分成4 個區[2]：遠節指骨結節以遠為第1 區，甲床不受累及；甲床為第2區；甲基質為第3區，該區域受傷后，指甲會彎曲變形；遠指間關節附近為第4 區。進行指端缺損治療時，要盡可能實現一期覆蓋創面、修復功能缺損和長度外形缺損，從而使指端痛感消失，恢復正常感覺。

修復方法：殘端修整傳統方法，除患者強烈要求外基本棄用。第1 區表淺并＜1cm2的損傷適宜采用保守治療，但是否能夠取得最佳效果并不確定。如第1 區創面血供良好且不是主要功能指損傷可采用全厚皮片。幾種皮瓣的血供特點及優缺點：①V-Y推進皮瓣血供來源于柱狀脂肪層內的毛細血管下滋養血管，操作簡單但推移范圍較小，約0.5-0.8cm。雙側固有動脈為雙側V-Y 推進皮瓣的血供來源，皮瓣含有神經，能夠恢復良好的感覺，指端經修復后有較好的外形，但是推移范圍非常有限，對于比較大的創面很難修復。②指背筋膜皮瓣的血供是由指固有動脈在手指近節中1/3 平面以遠向指背側發出的分支[5]，指的固有神經也向指背發出了多個分支，這些分支和受區創面的固有神經吻合，促使皮瓣感覺功能恢復。因指背面積有限，皮瓣的面積也有限，只能修復較小創面。③雙側固有動脈間的吻合支為指動脈逆行島狀皮瓣[6]的血供來源，如果一側動脈在近端斷離,皮瓣通過這些吻合獲得逆行血供。但犧牲指固有動脈，缺點明顯。④第二、三掌背動脈起源于橈動脈、尺動脈、骨間掌側動脈腕背支，在各骨間背側肌表面走行，行至近節指骨基底分成兩條指背動脈達各指近節比鄰緣背側，在指蹼處與掌側指總動脈或分支有一恒定的吻合支相連，在皮下形成了豐富的血管網。穿出點距指蹼遠側皮緣約1.5 cm。而且可以攜帶復合組織修復指端缺損。相比于傳統的腹部皮瓣或游離皮瓣，該手術一次即可完成，且操作起來很容易[3-7]；皮瓣內有知名血管存在，合適病例還可以選用復合組織瓣移植，但轉移距離較遠，掌背側留有明顯疤痕，影響其應用。⑤游離微型皮瓣、第一、二趾甲瓣攜帶拇趾腓側動脈及趾背靜脈神經等，可以一期完成對指端缺損的修復，達到功能重建，形態重建。但游離移植手術操作難度較大，犧牲足部結構，適用于對手指功能、外觀要求較高的人群，對術者的要求同樣極高。

術中需注意嚴謹甄別手術適應證。從術者自身出發設計：熟練、簡單、安全、修復效果好的皮瓣。從患者角度出發：交代各種皮瓣的優缺點，讓患者依據自身情況選擇[8-10]。

總之，手外傷中指端缺損極為常見，修復的方法多種多樣。我們總結了三個依據：依據患者要求，進行手術；依據傷情選擇手術適應證；依據術者自身能力，選擇手術方式。