OCR技術下的醫保費用智能審核研究

姚慧慧

摘 要：醫保作為我國基礎的社保政策之一，然而近幾年卻頻頻出現醫療保險詐騙事件和醫療機構收費不合理、醫療資源濫用的現象。為保障醫保基金的安全性，本項目以蚌埠市為例，研究OCR技術下的醫保費用智能審核問題。首先通過調查分析蚌埠醫療保險收費管理現狀;其次，從財務核算角度探討OCR智能優化財務共享中心的可能路徑;再次，針對蚌埠市醫保報銷單據處理方面存在的問題，提出基于RPA的FSSC費用報銷的創新路徑;最后，建立醫保費用報銷系統內部控制制度。

關鍵詞：醫療保險;費用審核;OCR技術;RPA

隨著我國醫療保險制度改革的不斷推進，已經逐步建立起適用于社會的醫療保障體系。在我國醫療保險制度不斷完善的過程中，醫療條件和衛生服務得到逐步改善，報銷的原始單據是財務人員核算的基礎憑證，然而目前大部分醫院還沒有解決信息識別和檢索的問題，醫療機構存在用藥收費不合理現象，醫療資源不能合理運用，參保人非法獲取醫療保險基金事件時有發生，醫療費用報銷數據系統存在漏洞，醫保報銷制度存在的問題亟待解決。

一、蚌埠市醫療保險收費管理現狀

1.醫療保險支付壓力加大

近幾年蚌埠市醫療保險基金收支基本呈現遞增趨勢，主要分為職工醫療保險基金和用人單位基本醫療保險費。近十年蚌埠市城鎮職工基本醫療保險基金收支穩步上漲，2016年城鎮職工醫保基金收入116883萬元，支出104083萬元，2017年城鎮職工醫保基金醫保基金收入135739萬元，支出102798萬元，增速比較明顯，累計結余同比增長32.7%。這是由于2017年國推進城鄉居民基本醫療保險體系的整合，參保范圍擴大導致收支大幅增長。

2.存在虛假申報

一些醫院會存在虛報藥品數量，項目檢查次數的情況，一些掛床現象更是難以在明細賬中審核發現。目前很多審核系統的檢查力度不夠，近幾年掛空床住院、虛報醫療費用等欺詐騙保的案例數不勝數，這樣會造成醫療保險基金的大量流失，不利于醫保資金的有效運行。

3.審核標準不統一

目前醫保卡持卡人數持續增加，審核壓力也日益加大，靠以前手工審核的方式遠遠不能應付如今的工作量。OCR技術下紙質單據全部信息化，一定程度上確實減輕工作人員的負擔，但是我國對醫保費用審核還沒有統一的標準。通過研究發現蚌埠市醫鬧次數和醫保審核次數成反比，2017年之前醫鬧次數逐年增加，從2018年開始穩定在85%左右。

二、醫保費用智能審核過程中存在的問題

1.缺乏專業的醫保工作人員

隨著新醫保政策的推廣，醫療條件不斷改善，參保人數也呈逐年遞增的趨勢，這就造成了醫療機構的工作量日益增加。隨著近幾年新技術和新材料等的普遍應用，醫療保險費用的審核難度大大提升，因此需要專業的醫保工作人員來保證醫保費用監管的安全性和合理性。

2.缺乏統一的醫保費用監管標準

醫療收費行為的不規范使得出現各種分解收費、重復收費、超標準收費現象日漸突出。由于沒有一個統一的醫療收費標準和監管標準來完善醫療監管體系，醫保審核混亂、審核效率低下等問題層出不窮。

3.醫保審核體系信息化程度不高

我國的醫保審核體系相對還不夠完善，信息的局限性加大了工作人員的審核壓力，還有很多數據出于隱私方面不能聯網實現共享。盡管國家發布了很多關于醫保監管的法律條文，但依舊存在法律漏洞使得很多人有機可乘。

4.醫保審核系統的篩查功能不完善

目前審核系統只能對數據庫里的藥品項目進行識別，而且只要在庫里的藥品都會審核通過，對于一些項目單筆金額超過限額會存在無法識別的情況。很多醫院的專業人員不夠導致未能開發出科學的智能審核規則，篩選功能的不完善醫保結算結果不精確。

三、FSSC模式下OCR智能審核路徑的探討

1.結合RPA技術推進費用智能審核

RPA技術隨著人工智能、云計算、區塊鏈等發展日益成熟，財務領域方面RPA技術可以報銷、整理、審核單據等簡單重復性的工作，擴展兼容OCR、智能語音、自主學習等技術，提高跨業務協同、跨系統處理、操作自動化效率，有效地把控財務內控風險、數據資產效率及財務分析決策能力。它不僅適用于企業財務管理，同樣也可以運用在醫療費用審核方面，通過結合RPA改進審核系統，有效利用OCR掃描識別技術對電子發票報銷進行管理，發票信用展開評級，完善費用申報自動化流程，發票在FSSC審核處自動識別，提取關鍵信息并導入ERP系統。根據這些關鍵信息FSSC稽核處對發票的真偽進行核查，在FSSC資金結算處處理資金的收付，模擬人工操作按照信用等級依次進行結算，最終實現報銷流程的優化。

2.實現大數據融合和共享

通過政府統一搭建的多部門數據共享平臺和“一站式”醫保結算服務平臺， 強化醫保管理、醫療服務、藥品采購等數據共享應用。整合利用醫保、醫療異構系統數據，穿透共享醫保待遇支付核心系統和醫師庫、藥品采購、電子支付等外圍系統數據，完善費用與行為、過程和結果的大數據關聯審查。借助大數據檢測、預警、分析的網絡連接形態，從信息整合到數據共享，實現定點醫院和藥店的互聯互通和信息共享，使醫院內部醫保管理工作和就診流程得到進一步的優化和完善。

3.打造“互聯網+醫保”服務模式

建立大數據下醫保智能檢測系統，通過分析患者歷史就醫數據，分析是否存在醫保欺詐行為，從而有針對性地進行管控，專業人員對于疑似欺詐病例進行過濾和篩選，同時通過互聯網為醫患之間建立征信系統，可以對個體進行追蹤，從而有針對性地進行管控。打造“互聯網+醫保”的智慧模式不僅能幫助醫生很好地了解患者的病情，也極大地促進了費用審核的進度，保證醫保基金的安全性。

4.建立風險預警機制

結合目前老齡化的形勢以結余醫保基金可供使用的時間長短作為醫保基金風險大小的依據，采用BP神經網絡方法預測未來幾年的醫保基金收支情況。若結余不足或者累計過多都會有風險的可能性，建立基于系統動力學的上海城鎮職工醫療保險基金風險防控模型，并對將高額藥品納入醫療保險報銷機制，適度提高醫療保險報銷比例等方案進行模擬仿真。對模型的如高額藥品專項基金費用率和醫療保險基金報銷比例等相關指標進行調整，保證未來保險基金累計結余維持在正常的基礎上。在風險預警機制建立的基礎上建立醫保費用報銷系統內部控制制度，政府可以鼓勵基金管理和保險公司對醫療機構進行監督，這樣能夠有效控制醫療機構過度收費以及醫用資源浪費情況的發生，極大減少了醫保費用審核方面的種種難題。

四、結語

本項目通過調查蚌埠市幾家相關醫療機構，結合財務共享模式，分析目前我國醫療保險收費管理存在的問題，在票據處理方面借助OCR識別技術實現影像存儲的過程，并結合RPA工具對醫保費用報銷流程進行優化，從而高效的處理醫保票據管理工作因手段的落后而造成的一系列問題。在此基礎上探究FSSC模式下OCR智能審核路徑，打造互聯網+醫保服務模式為醫患之間建立征信系統，通過建立保險基金風險防控模型合理配置醫療資源，加強醫療機構醫保費用審核方面的管理，為完善我國醫療保險制度提出參考意見。

參考文獻

1.彭坤，冷金昌，孫曉瑋.醫保智能審核系統的技術創新研究.現代儀器與醫療，2015，21（01）.

2.李斯杰，王喬舒，郭雪清.基于醫保規則的智能審核平臺設計與應用.中國數字醫學，2017，12（07）.

3.李麗.如何加強醫保費用審核，確保醫保基金安全.金融經濟，2018（12）.

4.全文舉.電力企業基于RPA技術助力財務智能化應用實踐.電信科學，2020，36（01）.

5.翟紹果，陳興怡.大數據在醫療服務與醫保治理中的應用――基于數據技術、網絡形態和政策支持的向度.江漢學術，2018，37（03）.

6.劉國躍.全民健康醫療保險大數據平臺建設研究.廈門大學，2017.

7.廖曉瑜.上海城鎮職工醫療保險基金風險防控策略研究.上海工程技術大學，2016.

8.黃德斌，劉一彬，吳剛等.加權秩和比法在醫保基金運行風險預警評價中的探索性研究――基于成都市數據的分析.中國醫療保險，2017（09）.

（責任編輯：蘭卡）