損傷控制外科理念在嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者處置中的應用價值

李傳棟

[摘要] 目的 探討損害控制外科原則（DCS） 治療嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者的臨床價值。 方法 2017 年 1— 12 月未應用DCS 原則治療的嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者 46 例作為對照組，2018 年 1—12 月應用DCS 原則治療的嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者51 例作為研究組。比較兩組患者治療前、治療1 d后和治療5 d后的平均血糖值。比較兩組患者的嚴重創傷"致死性三聯征"發生率和兩組救治成功率。 結果 研究組治療1、5 d后的平均血糖值均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 研究組患者嚴重創傷"致死性三聯征"（低體溫、酸中毒和創傷性凝血病）發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05） 。研究組救治成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05）。 結論 應用DCS 原則救治嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者可以明顯提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要嚴格控制血糖，有利于改善預后。

[關鍵詞] 連枷胸;嚴重多發傷;損害控制外科;糖尿病

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）02（b）-0026-02

嚴重的交通事故往往造成患者出現多發傷合并連枷胸，病情進展迅速，死亡率高[1]。尤其是對于糖尿病患者，多發傷還容易誘發創傷應激性糖尿病，進一步加重病情，救治難度高。Kashuk 在“血液惡性循環”理論基礎上提出的損害控制外科原則（damage control surgery，DCS） 是近年來興起的一種多發傷救治理念[2]。檢索近5年相關的文獻，美國、日本等國家均報道胸、腹部多發性損傷采取DCS 原則治療可以提高臨床救治成功率[3]。我國大陸地區引入DCS 原則相對較晚，臨床救治報道較少。為探討DCS 原則治療嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者的治療效果，該文進行了相關研究，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象來自該院收治的嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者97 例。男性80 例，女性17 例;年齡21～75歲，平均（41.55±7.63） 歲;其中道路交通傷 68 例，高空墜落傷 19 例，擠壓傷 10 例;左側連枷胸53 例，右側連枷胸31 例，兩側連枷胸13 例。2017 年 1—12 月未應用DCS 原則治療的患者 46 例作為對照組，2018 年 1—12月應用DCS 原則治療的患者51 例作為研究組。納入標準：①嚴重多發傷合并連枷胸，合并傷種類>2種;②院前指數（ PHI）[4]：4～20 分;③既往有糖尿病病史;④家屬表示知曉手術治療方案風險，并簽訂知情同意書。排除標準：①既往有嚴重呼吸系統疾病者;②既往肋骨骨折者;③凝血功能障礙者;④惡性腫瘤患者。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

對照組：入院后快速評估傷情，維持生命體征穩定，對于血氣胸者急診放置胸腔閉式引流管。實施肋骨內固定術，同時對合并其他部位的多發傷實施急診手術。

研究組：入院后快速評估傷情及診斷，然后運用DCS理念對患者分3個階段進行救治：①簡單地快速手術。根據患者傷情進行簡單快速的臨時手術，主要是止血、控制感染，穩定患者的生命體征。②重癥監護病房復蘇。患者經第一階段處理后進行重癥監護治療，以期盡快恢復患者的生理功能。主要是預防"致死性三聯征"的出現，維持患者血流動力學穩定，根據實時監測血糖值動態調節胰島素微量泵的滴速（控制在80～110 mg/dL）。③確定性手術。待患者生命體征穩定后進行確定性修復手術。

1.3? 觀察指標

比較兩組患者治療前、治療1 d后和治療5 d后的平均血糖值。比較兩組患者的嚴重創傷"致死性三聯征"（低體溫（核心溫度<35 ℃）、酸中毒和創傷性凝血病）發生率和兩組救治成功率。

1.4? 統計方法

以SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。以平均值±標準差（x±s）表示服從正態分布的肺功能指標等計量資料，采用t檢驗;以率[n（%）]表示"致死性三聯征"發生率等計數資料，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者治療前后的平均血糖值比較

治療前，兩組患者的平均血糖值對比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的平均血糖值均下降，且研究組治療1、5 d后的平均血糖值均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者嚴重創傷"致死性三聯征"發生率比較

研究組患者嚴重創傷"致死性三聯征"（低體溫、酸中毒和創傷性凝血病）發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05） 。見表2。

2.3? 兩組救治成功率比較

研究組救治成功47 例，死亡4 例，成功率92.16%，其中1 例死于失血性休克，1 例死于多器官功能衰竭，2 例死于重癥顱腦損傷。對照組救治成功35 例，死亡11 例，成功率76.09% ，其中1 例死于心臟破裂，1 例死于失血性休克，4例死于多器官功能衰竭，5例死于重癥顱腦損傷。研究組救治成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（ P<0.05）。

3? 討論

由于交通工具的發達及各種意外事件頻傳，胸部創傷發生的機率非常的高。在所有致死的外傷統計中，胸部創傷排名第二，約占1/4;另有1/4的死亡傷員合并有胸部創傷。連枷胸是指肋骨二處或以上的部位發生骨折現象，也可以是因胸骨發生直接撞擊后所產生的分離浮動的現象，當肋間肌收縮胸廓擴張時會使胸內負壓升高而導致連枷浮動段往內縮，當肋間肌放松時胸廓下降會使胸內負壓降低而導致浮動段往外突出，這種活動方式與肋骨其他部位的活動正好相反，使得循環和呼吸功能紊亂，是一種兇險的重癥創傷類型。根據最近的研究顯示，肋骨骨折固定已經被證明是治療鈍傷引其的胸壁變形最有效的方式。包括鋼絲線捆綁、U形鋼板、鎖定鋼板、髓內釘和Judet鋼板（環抱鋼板）等固定方法和材料快速更迭，然而meta分析顯示嚴重多發傷合并連枷胸救治成功率無明顯提高。林雪娟[5]學者認為這是因為嚴重多發傷合并連枷胸患者病情較重，在早期搶救過程中往往會加重患者傷情，造成致命的二次傷害，影響救治效果。應激性高血糖癥是多發傷患者產生高血糖的主要原因。其主要機制為內生性技術調控作用以及炎癥因子導致的胰島素阻抗作用。過去的研究顯示血糖過高會影響患者存活率。2011年新英格蘭雜志Leuven study提出嚴格控制血糖（控制在4.4～6.2 mmol/L）可以改善外科重癥病患的死亡率達34%。“損傷控制"的意思先由美國海軍提出，意指船艦可吸收損傷且持續執行任務的能力，"損傷控制之剖腹探查術"在現今是對于嚴重創傷病患很常施行的治療，其基本概念是施行快速簡單的手術以控制出血及控制感染，在此初步手術后繼續在ICU進行復蘇治療，以逆轉創傷的致死三聯征（低體溫、酸中毒和創傷性凝血病），在生理紊亂改善之后患者再進入手術室進行確定性手術。

該研究結果顯示，研究組治療1 d、5 d后的平均血糖值均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者嚴重創傷"致死性三聯征"（低體溫、酸中毒和創傷性凝血病）發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。研究組救治成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明應用DCS 原則治療嚴重多發傷合并連枷胸效果優于傳統急診手術。這主要由于嚴重多發傷合并連枷胸患者基礎狀況較差，病情復雜，如果盲目過度追求外科手術的理想情況，手術耗時過長，而這是重癥患者難以耐受的，由于術后出現致死三聯征，導致治療失敗。而應用DCS 原則治療則重視早期患者的重癥監護，避免了二次創傷，因此救治效果較好;另外結果也表明嚴格控制血糖在4.4～6.2? mmol/L對嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者預后有改善作用。

綜上所述，應用DCS 原則救治嚴重多發傷合并連枷胸糖尿病患者可以明顯提高救治成功率。需要注意的是，救治早期就要嚴格控制血糖，有利于改善預后。

[參考文獻]

[1]? 鄭耕云，吳薇，蔡菲莉.糖尿病患者嚴重多發傷急救護理的效果評價[J].糖尿病新世界，2018，21（3）：143-144.

[2]? 魏坦明，嚴經煌.應用損害控制外科原則治療嚴重多發傷合并連枷胸的效果觀察[J].創傷外科雜志，2017，19（7）：513-516.

[3]? 景曉敏，趙群都.胰島素強化治療對多發傷伴應激性糖尿病患者相關指標的影響[J].中國藥房，2017，28（12）：1613-1615.

[4]? 周濤，段政萍，李樹炎.老年多發傷合并應激性高血糖的院前血糖干預[J].海南醫學，2017，28（4）：643-644.

[5]? 林雪娟.創傷性連枷胸合并多發傷患者應用損傷控制外科理念護理的效果[J].臨床醫學工程，2016，23（7）：969-970.

（收稿日期：2019-11-14）