直徑小于20 mm結直腸癌黏膜下浸潤內鏡特征分析*

李大歡，鄧超男，劉雪影，徐曉雯，張家璐，許良璧**

(1.貴州醫科大學 臨床醫學院 內科教研室，貴州 貴陽 550000； 2.貴州醫科大學 臨床醫學院 病理教研室，貴州 貴陽 550000)

結直腸癌是常見的惡性消化道腫瘤之一[1]，進展期結直腸癌的5年生存率不足20%，但早期結直腸癌的5年生存率可達90%以上[2]。5年生存率的高低與精準治療方案密切相關，精準治療方案的制定需基于病灶的大小與浸潤深度[3-4]。隨著結腸鏡檢查技術的革新，許多小的進展期結直腸癌可被檢出，但目前由于對該類病灶的認識不足，在組織學評估之前很難確定哪些息肉樣病變為浸潤性癌，特別是直徑<20 mm的病變，常被內鏡醫師誤診為普通腺瘤而采用簡單的息肉切除術，而達不到治愈性切除的目的，同時又增大了組織學評估的難度。因此，本研究回顧性分析了54例直徑<20 mm結直腸癌的內鏡結果，包括病灶部位、形態及內鏡表現，旨在提高內鏡醫師對直徑<20 mm的結直腸癌發生深層浸潤的白光內鏡特征的認識，避免誤診，減少非治愈性切除，從而提高患者的預后。

1 資料與方法

1.1 對象及設備

1.1.1研究對象 選擇2015年1月～2019年12月于內鏡中心經結腸鏡檢查、直徑<20 mm結直腸癌患者共62例，其中有8名患者由于病歷不完整而被排除在本研究之外，最終54例結直腸癌患者納入本次研究，男性27例，女27例，年齡42～83歲。納入標準：(1)病變直徑<20 mm；(2)經手術治療[內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)或外科手術]并病理證實為結直腸癌；排除無詳細門診、住院等相關臨床信息的患者。

1.1.2主要設備 所有腸鏡檢查均使用標準結腸鏡(CF H260AI，CF Q260AI或CF Q290AI日本東京奧林巴斯有限公司)，病灶大小使用展開直徑為7 mm的開放式活檢鉗進行體內測量(QYQ-A XC2.3X2300，常春市回春醫療器材有限公司)。

1.2 觀察指標

1.2.1內鏡下表現 (1)位置，分為右結腸(盲腸、升結腸、橫結腸或脾曲)或左結腸(降結腸、乙狀結腸或直腸)；(2)形態，按照巴黎分類法[5]描述，如扁平型(Ⅰs)、帶蒂型(Ⅰp)、淺表隆起型(Ⅱa)、淺表平坦型(Ⅱb)、淺表凹陷型(Ⅱc)、凹陷型(Ⅲ)或混合型，將病灶主體形態記在前面，如病灶主體為Ⅰs，中央出現了Ⅱc，記為Ⅰs+Ⅱc；(3)自發性出血(因空氣量的變化所導致的而非接觸性出血)，見圖1A；(4)緊滿感，為因腫瘤的膨脹性生長出現的豐滿樣外觀，見圖1B；(5)皺襞集中，見圖1C；(6)雞皮樣改變，見圖1D；(7)抬舉征陽性，指黏膜下注射生理鹽水后病灶隆起，非病灶周圍隆起，反之則是抬舉征陰性。所有的內鏡下表現由兩名每年操作腸鏡>3 000例、且工作年限>5年高年資內鏡醫師再次審核。

注：A為自發性出血；B為緊滿感；C為皺襞集中；D為雞皮樣改變。圖1 結直腸癌內鏡下表現Fig.1 Endoscopic findings of colorectal cance

1.2.2病理診斷標準 早期結直腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結轉移；腫瘤浸潤局限于黏膜層者稱為黏膜內癌(M期癌)，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者稱為黏膜下癌(SM期癌)。以黏膜下層(submucosa，SM)1 000 μm為界，浸潤深度距黏膜肌下緣≤1 000 μm為黏膜下淺層癌(SM1),>1 000 μm為深層癌(SM2)。本文所有病例的病理診斷均為腺癌[6]，且SM期癌的ESD標本均測量黏膜下浸潤深度。

1.2.3內鏡下治愈性切除標準 (1)屬于R0切除；(2)黏膜內癌或無蒂型黏膜下癌其浸潤深度距黏膜肌層<1 mm，或有蒂型黏膜下癌其浸潤深度距Haggitt分類的二線水平<3 mm；(3)沒有淋巴管或血管浸潤；(4)組織學類型為高、中分化。不滿足上述任何一條均為非治愈性切除[7]。

1.3 統計學分析

使用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，以內鏡或外科手術切除標本病理診斷為金標準，通過Fisher精確檢驗、χ2檢驗、t檢驗等分析患者基本特征及對于不同浸潤深度結直腸癌內鏡表現的差異；通過軟件計算內鏡特征(抬舉征陰性、雞皮樣改變)診斷SM期癌敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 病理分期

54例結直腸癌中，有15例(28%)SM期，其中男性患者7例(47%)，女性患者8例(53%)，平均(62.53±9.3)歲；39例(72%)M期，其中男性患者20例(51%)，女性患者19例(49%)，平均(62.18±10.21)歲。見表1。

2.2 SM期和M期結直腸癌的腫瘤大小和內鏡特征

54例結直腸癌中，SM期癌的大小較M期癌的大，但差異無統計學意義(P=0.080)。M期癌及SM期癌都常見于左半結腸；在外觀形態上，SM期癌以Ⅰs+Ⅱc為主(53%)。結直腸癌的內鏡特征中，自發性出血、皺襞集中以及雞皮樣改變在SM期比例高于M期，而抬舉征陽性的比例M期較SM期高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 SM期和M期結直腸癌的腫瘤大小和內鏡特征比較Tab.1 Comparison of tumor size and endoscopic features in SM and M stage colorectal cancer

2.3 不同內鏡特征診斷SM期癌的敏感性、特異性及準確性

抬舉征陰性在診斷SM期癌的特異性、準確性上優于雞皮樣改變，見表2。

表2 不同內鏡特征診斷SM期結直腸癌的敏感性、特異性、準確性Tab.2 Sensitivity, specificity and accuracy of different endoscopic features in the diagnosis of SM stage colorectal cancer

2.4 治療方法

15例SM期癌中，非治愈性切除9例(60.0%)，其中追加外科手術7例；M期癌39例均為治愈性切除。見圖2。

3 討論

直徑<20 mm的結直腸息肉樣病變中0.07%～5.8%是SM期癌[8]，而SM期癌中若浸潤深度超過粘膜下層1 000μm，就有6%～12%的淋巴結轉移風險[9-10]，此時內鏡切除是達不到治愈性切除標準，故不適合內鏡治療，因此臨床上應高度重視這種病灶小但存深層浸潤可能性的結直腸癌。在納入本研究中的54例直徑<20 mm結直腸癌中有15例SM期癌，而非治愈性切除率高達60%，因此內鏡醫生充分了解此類結直腸癌深層浸潤的白光內鏡特征是非常重要的。

圖2 結直腸癌的治療方式Fig.2 Treatment of colorectal cancer

內鏡醫生常常通過病灶的部位、形態及內鏡表現來選擇治療方式[11]。在本研究中54例直徑<20 mm結直腸癌的病變部位分布上無明顯差異，M期癌和SM期癌均常見于左半結腸，與國內外流行病學研究結果一致[12-13]，而外觀形態SM期癌以Ⅰs+Ⅱc型為主(53%)，M期癌則Ⅰs型多見(44%)，這與李娜等[14]的研究結論相似，值得注意的是兩組的外觀形態比較差異不大。除了發生部位及外觀形態，本文參照日本結直腸癌研究學會(JSCCR)及我國早期結直腸癌篩查共識意見中列出的白光內鏡下粘膜下癌內鏡表現(緊滿感、皺襞集中、抬舉征陰性、自發性出血[15-17]以及近年來被提及的病灶周圍出現雞皮樣改變[17]共5個內鏡表現作為觀察指標來分析直徑<20 mm的結直腸癌深層浸潤的內鏡特征。上述5個觀察指標在本研究中均有不同比例的體現，54例結直腸癌患者中有10例存緊滿感，與王亞丹等[16]研究結果相似，說明緊滿感是早期結直腸癌的重要特征，但是本次研究結果顯示緊滿感對于判斷浸潤深度上其價值并不大，分析其原因可能是由于緊滿感的體現主要針對隆起型病灶，而本研究中存深層浸潤的病變外觀形態是以凹陷型為主。而有自發性出血、皺襞集中、雞皮樣改變及抬舉征陰性的分別是67%、87%、80%及80%。出現自發性出血、皺襞集中及抬舉征陰性的表現是與腫瘤膨脹浸潤性生長，造成組織質地脆，形成間質纖維化等有關，這與Hisabe、Sano以及He等[18-20]研究是一致的。雞皮樣改變被認為是預測結直腸腺瘤進展的獨立危險因素,其對應的組織病理學為固有層內聚集的泡沫細胞[21]，本文對于雞皮樣改變在直徑<20 mm結直腸癌浸潤深度判斷的準確性雖僅為76%，但其陰性預測值為91%，說明其在判斷這類病灶較小的結直腸癌非SM層浸潤上具有較高的臨床應用價值。抬舉征陰性是癌組織侵及固有肌層或粘膜下層大量浸潤的指征，所以推薦其作為判斷結直腸病變是否適宜內鏡下治療的方法[22-23]，本研究也證實了SM期癌中的抬舉征陰性為80%，其診斷直徑<20 mm結直腸癌SM層浸潤癌的特異性達92%，且陰性預測值為92%，說明抬舉征陰性在此類結直腸癌浸潤深度判斷是一個可靠的觀察指標。

綜上所述，雞皮樣改變、自發性出血、皺襞集中以及抬舉征陰性對于直徑<20 mm結直腸癌的深層浸潤判斷上具有較高的臨床價值。而本研究為單中心的臨床回顧性分析，還需進一步從細胞分子水平去闡述上述內鏡表現與浸潤深度之間的關系。