不同BMI學齡期患兒行四肢手術插管全麻期間的血氣參數及呼吸參數特點分析*

李玲霞，蘇鴻莉，胡彬，王敏

(延安大學附屬醫院 麻醉科，陜西 延安 716000)

學齡期是指6～7歲進入小學直至12～14歲進入青春期之間的一個年齡段[1-2]，此階段兒童體格生長穩步增長，學齡期末，除生殖系統外的其他器官發育已接近成人[3-4]。在此階段，不同兒童的飲食、運動習慣的不同，極易導致其體質量指數(body mass index,BMI)存在差異[2]。手術麻醉氣管插管需要根據患者實際體質量設置潮氣量參數，臨床實踐發現潮氣量參數設置的不準確，會造成患兒出現呼吸機相關并發癥，因此選擇一種可以指導潮氣量參數設置的參考因素變得尤為重要[5-6]。有研究發現，在成人插管全麻手術中，不同BMI患者的呼吸參數可能存在差異[5]，提示不同BMI患兒若按照統一標準設置插管全麻期間的潮氣量，患兒可能會出現通氣量不足或通氣過量的情況；通氣量不足、會導致肺泡萎縮及低氧血癥的發生，通氣過量則會導致患兒出現呼吸機相關肺損傷[7-9]。參閱文獻，關于BMI對成人潮氣量的設置產生影響的報道較多，而關于BMI對小兒潮氣量的設置產生影響的報道較少，目前也尚未見關于學齡期患兒手術全麻期間的呼吸參數特點的相關報道；因此，本研究收集206例不同BMI學齡期患兒，根據BMI進行分組，比較行四肢手術插管全麻期間的血氣參數、呼吸參數及不良反應，為學齡期患兒全麻手術中潮氣量設置提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2018年6月全麻下行四肢手術的患兒206例。入選標準：年齡6～12歲，美國麻醉醫師學會(american society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；排除心、肝、腎或肺功能異?；純?。根據BMI 將206例患兒分為消瘦組(15～18 kg/m2)、正常組(18～23 kg/m2)及超重組(>23 kg/m2)；3組患兒的性別、年齡、身高、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲得所有患兒監護人的知情同意，并獲得醫院倫理委員會的批準。

表1 3組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information among three groups

1.2 麻醉方法

麻醉誘導時經靜脈依次注射咪達唑侖50 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，按公式ID (mm)=年齡/4+3.5，選擇4.0～6.5 mm 氣管導管插管，連接麻醉機(Datex-Ohmeda Aisys Carestation，美國GE公司)進行機械控制通氣。潮氣量按照8 mL/kg，頻率根據年齡段調整為16～22次/min，氧流量0.5～1 L/min，吸呼比1 ∶2。術中吸入1.5%～2.5% 七氟醚，靜脈泵注丙泊酚4 mg/(kg·d)，間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg維持麻醉。

1.3 觀察指標

分別于潮氣量調整穩定后10、30及60 min時，記錄3組患兒的血氣參數[包括動脈血pH值、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)]及呼吸參數[包括吸入潮氣量(VTi)、呼出潮氣量(VTe)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、肺動態順應性(dynamic pulmonary compliance,Cdyn)]。比較3組患兒術后48 h內出現的胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳等不良反應。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 血氣參數

通氣后各時點，3組患兒的pH、動脈血PaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；超重組患兒各時點的動脈血PaCO2低于同時點正常組和消瘦組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患兒通氣后不同時間點的pH及動脈血PaCO2、PaO2比較Tab.2 Comparison of blood gas parameters at different time points after ventilation among three

注：(1)與消瘦組同時點比較，P<0.05；(2)與正常組同時點比較，P<0.05。

2.2 呼吸參數

結果顯示，同組患兒在3個時間點的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及Cdyn比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在同一時間點，VTi、VTe及 Cdyn比較，消瘦組>正常組>超重組，差異有統計學意義(P<0.05)； Ppeak、Pplat和PETCO2比較，消瘦組<正常組<超重組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患兒通氣后不同時間點的呼吸參數比較Tab.3 Comparison of respiratory parameters at different time points after ventilation among three groups

注：(1)與消瘦組同時點比較，P<0.05；(2)與正常組同時點比較，P<0.05。

2.3 不良反應對比

3組患兒不良反應發生率的結果顯示，術后48 h內，3組患兒出現胃腸脹氣、咽部不適及嗆咳的不良反應發生率比較，超重組>消瘦組>正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患兒不良反應發生率比較[n(%)]Tab.4 Comparison of adverse reactions among three groups [n(%)]

注：(1)與消瘦組比較，P<0.05；(2)與正常組比較，P<0.05。

3 討論

學齡期患兒由于年齡較小，對手術的心理恐懼較為嚴重，往往不能在局部麻醉條件下完全配合醫生進行手術，所以學齡期患兒行四肢手術時通常采用插管全麻的方式[10]。然而有研究發現，在成人外科手術的臨床操作中，對于BMI過大或過小的患者，若統一按照8～10 mL/kg進行初始潮氣量設置，往往需要調整潮氣量，表明不同BMI患者的潮氣量可能存在差異[11-13]。而對于學齡期兒童，還未有相關報道。本研究收集206例學齡期行四肢手術患兒，分析不同BMI患兒的血氣參數、呼吸參數以及不良反應，以期為學齡期患兒插管全麻潮氣量設置提供參考。

本研究根據國際上有關亞太人群BMI分組的標準[14-15]，將206例患兒分為消瘦組(15～18 kg/m2)、正常組(18～23 kg/m2)及超重組(大于23 kg/m2)，3組患兒的性別、年齡、身高和手術時間差異無統計學意義，排除了這些因素對研究結果的影響。有研究發現，在插管全麻中對患者血氣參數的持續檢測十分重要的[16-17]，本研究統一按照8 mL/kg設置初始潮氣量，分別記錄3組患兒潮氣量調整穩定通氣后10 min、30 min及60 min的血氣參數：動脈血pH、PaCO2和PaO2，通過比較發現通氣后各時點，3組患兒的pH、動脈血PaO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)；表明3組患兒的氧合均能被滿足； PaCO2可以用來衡量肺泡通氣情況，其參考值約35～45 mmHg[18-19]，本研究3組患兒的PaCO2均在正常范圍內，但而超重組患兒各時點的動脈血PaCO2低于同時點正常組和消瘦組(P<0.05)；表明超重組的潮氣量設置應小一些，才能使PaCO2更接近正常組。

本研究還分別記錄了3組患兒潮氣量調整穩定后10 min、30 min和60 min的呼吸參數：VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2和 Cdyn。VTi、VTe可反映患者的潮氣量情況，Ppeak、Pplat可反映了患者的氣道壓力，PETCO2通常與PaCO2相關，一般比PaCO2低5 mmHg，而Cdyn即肺動態順應性，受肺組織彈性和氣道阻力的雙重影響[20-21]。本研究中，同組患兒在3個時間點的VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn比較，差異無統計學意義(P>0.05)；在同一時間點，VTi、VTe及 Cdyn比較，消瘦組>正常組>超重組(P<0.05)； Ppeak、Pplat和PETCO2比較，消瘦組<正常組<超重組(P<0.05)。表明消瘦組患兒的潮氣量高于正常組，超重組患兒的潮氣量低于正常組，統一按照8 mL/kg設置初始潮氣量時，消瘦組患兒的氣道壓力不足，而超重組患兒則出現氣道壓力過高的現象，這都不利于患兒的健康。

在麻醉蘇醒期，氣道分泌物、機械性吸引刺激以及留置氣管導管會引起一些并發癥，如胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳等[22-24]。本研究觀察了患兒術后48 h內出現的上述并發癥，消瘦組和超重組患兒中出現的胃腸脹氣、咽部不適和嗆咳例數均高于正常組患兒，這也可能是因為初始潮氣量設置不恰當引起的。因此，對于消瘦和超重的患兒，統一按照8 mL/kg進行初始潮氣量設置是不合適的，應參考患兒的BMI指數進行個性化設置，消瘦患兒應提高潮氣量，而超重患兒應降低潮氣量。

綜上所述，本研究發現，對于學齡期患兒插管全麻手術，隨著BMI增加，潮氣量、PaCO2、PETCO2、Cdyn逐漸下降，而氣道壓力逐漸上升。因此，臨床上根據患兒的體重設置相同的潮氣量時，超重患兒的設置值往往偏高，而消瘦患兒的設置值往往偏低，這也進一步證實BMI指數可作為患兒初始潮氣量設置的一個重要參數，根據患兒的BMI值，對于消瘦患兒，需調高潮氣量的設定值，對于超重患兒，需調低潮氣量設定值，才能給患兒提供更加合理的潮氣量值，以免出現相應的呼吸機引起的并發癥。而具體針對超重患兒或消瘦患兒需給予具體潮氣設量值，有待進一步深入分析。