貴州醫療隊赴鄂州救治重癥新型冠狀病毒肺炎患者的措施探討

詹瑋，左石，廖欣，楊國輝，李昆，呂勁松，陳莉，劉黎明，劉健，梁貴友，田曉濱*

(1.貴州醫科大學附院，貴州 貴陽 550004； 2.貴州省人民政府 辦公廳，貴州 貴陽 550004； 3.貴州省衛生健康委員會 醫政醫管處，貴州 貴陽 550004； 4.鄂州市中心醫院，湖北 鄂州 436000； 5.貴州醫科大學, 貴州 貴陽 550025)

2019年12月，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)在湖北省蔓延，在各年齡段均可能感染COVID-19，研究發現COVID-19與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達到88%，與2003年“非典型肺炎”SARS冠狀病毒(SARS-CoV)同源性達到79%，與中東呼吸綜征的MERS冠狀病毒(MERS-CoV)同源性達到50%[1]。從我國的流行病學調查發現，該病毒在早期可能是通過野生動物傳染于人[2]，隨后出現了人與人間的傳播[3-4]，導致了感染人數增加[5-6]。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中將COVID-19感染的肺炎分成了輕型、普通型、重型及危重型，其中重型及危重型患者因其病情較重，均被歸入到重癥患者中，也成為了救治工作中的重點和難點。貴州援鄂醫療隊支援鄂州抗擊疫情期間，承擔了鄂州市中心醫院2個ICU和3個重癥病區，收治重型及危重型患者166例，按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》治療方案給與治療，取得較好的療效，總結如下。

1 鄂州市COVID-19疫情資料

1.1 鄂州市確診COVID-19疫情特點

1.1.1醫療資源嚴重不足 鄂州市距離武漢較近，人員流動性大，使得鄂州市輸入型感染病例基數較高。疫情早期存在內部交叉感染及社區擴散型病例高發。由于鄂州市自身醫療條件和救治能力十分有限，截止1月31日，鄂州市作為防控COVID-19的一家三甲醫院及5家定點醫院僅有182張病床，可投入使用的ICU病床18張，負壓病房3間，呼吸、感染以及重癥醫學科醫生總數不足50人，當地醫療資源的硬件、軟件匱乏，眾多患者無法得到及時救治，出現了患者等待床位的現象，從而使得部分輕型患者轉為重型、重型轉為危重型，增加了該病的危重率。

1.1.2COVID-19患者數量增長較快 截止2月12日，鄂州市累計COVID-19患者確診人數首次超過千人，達到1 065例，隨著當地政府的防控措施進一步的加強，同時，貴州援鄂州醫療隊加入到本次疫情的救治工作中，增強了鄂州市COVID-19救治能力，截止3月12日鄂州市累計COVID-19確診1 394例，增速明顯放緩；鄂州市當日疑似COVID-19患者2例，保持在低水平波動(圖1)。從2月14日起，鄂州每日新增確診COVID-19患者人數呈現出逐步降低趨勢，同時，隨著鄂州醫療資源的加強，診斷確診能力進一步提升，每日新增疑似COVID-19患者的人數亦呈現逐步降低的趨勢(圖1)。

圖1 鄂州市每日累計確診、每日疑似COVID-19及每日新增確診、新增疑似趨勢結果Fig.1 Daily cumulative confirmed, suspected COVID-19, new confirmed and suspected trend results in Ezhou

1.2 鄂州市重癥新冠肺炎患者疫情特點

隨著COVID-19疫情在鄂州的爆發，2月4日COVID-19重癥患者29例，2月5日突然大幅度增長至196例，此后在較長時間內重癥人數一直保持在高水平，2月16日達到單日最高峰的291例，直至3月5日首次降至50例以下(圖2)。2月12日，鄂州市重癥率為35.62%，貴州援鄂醫療隊抵達鄂州后，注重規范治療降低COVID-19重癥率，從阻斷普通型向重型轉化、強化重癥病人救治兩個方面發力。截止3月13日，鄂州市重癥率降為15.75%。

圖2 鄂州市每日COVID-19重癥患者趨勢結果Fig.2 The trend of severe patients with daily COVID-19 in Ezhou

2 貴州援鄂醫療隊對重癥COVID-19患者的救治措施

貴州援鄂醫療隊開展救治工作后，COVID-19重癥患者人數逐步減少。通過以下一系列救治措施，在病程發展過程中避免病情進一步加重，降低了鄂州市COVID-19患者的重癥率。

2.1 集中優化救治力量

鄂州市中心醫院主要收治COVID-19重癥患者，醫療隊根據人員結構、職稱分布、專業組成、工作經驗等因素，針對病情不同的患者調配不同的救治力量，同時兼顧高級、中級、初級職稱搭配，做到人員合理配備，科學施治。

2.2 科學制定施治方案

管理的COVID-19重癥患者實行主管醫師負責制，提出“一人一策”的科學施治方案。在對癥治療的基礎上，積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。如呼吸支持治療方案的制定，當患者接受面罩吸氧時應及時評估 低氧血癥是否緩解，必要時高流量鼻導管氧療或無創通氣。若短期內病情無改善，應及時進行氣管插管和有創機械通氣，必要時使用鎮靜及肌松劑。

2.3 建立多方會診機制

建立連接15方遠程會診會議系統，共進行64場 ，會診COVID-19重癥患者70人次，參加會診會議2 040人次。(1)院級層面，每天對各個病區疑難病例進行會診，不斷完善救治方案，高度關注患者基礎疾病，保證精準施治。(2)市級層面，利用遠程會診平臺，實現鄂州市定點醫院信息互聯互通及適時會診。(3)省級層面，依托貴州省遠程醫學網絡優勢和貴州省新冠肺炎省級救治專家組診治能力，進行分析討論 。(4)國家級層面，對于特殊的重型、危重型患者，申請國家級專家遠程會診，提出重型、危重型患者的治療方案。

2.4 積極開展新技術

積極應用鼻高流量吸氧、俯臥位通氣、床旁超聲應用、床旁血氣分析應用、CRRT透析應用、支氣管內鏡吸痰、康復患者血漿置換、體外膜肺氧合治療(ECMO)等新技術手段，切實提升治愈率、降低病亡率。

2.5 中西醫協同治療

堅持中西醫結合，充分發揮中醫藥的特色和優勢。開展中醫辨證論治，一人一方，精準施治。齊備藥械，藥事服務一體化，實現開藥熬藥送藥一體化服務。其中162例(97.59%) 接受中醫藥治療，中藥湯劑治療157例(94.57%)。

2.6 加強營養支持治療

按照五階梯方法實施營養治療，根據患者病情需求，采取膳食和營養教育、口服營養補充、管飼、補充性腸外營養以及全胃腸外營養，保證所有危重型患者得到營養支持。

2.7 心理干預救治措施

組織和指導醫護人員心理支持、心理疏導、人文關懷、危機干預等心理援助服務，先后完成醫護人員600人次心理評估，中度以上臨床失眠占6.2%。緩解患者憂慮情緒，調整患者積極心態，增強戰勝病毒的信心，增強治療效果，參與6個隔離點 近300人次的心理評估和篩查。

3 取得的成效

COVID-19疫情快速蔓延的初期，治愈率低，重癥率高，隨診貴州援鄂醫療隊達到鄂州后，通過一系列積極、有效的救治措施，鄂州市COVID-19 治愈率穩步提升、重癥率持續下降。截止3月12日24時，鄂州市新冠肺炎重癥率從高峰期(2月16日)的291例減少到19例，占比從39.11%降至13.16%。2月12日，鄂州市新冠肺炎治愈率為8.92%，重癥率為35.62%，3月12月鄂州市COVID-19治愈率84.94%，重癥率為13.16%(圖3)。

圖3 鄂州市COVID-19治愈率及重癥率Fig.3 The cure rate and severe rate of COVID-19 in Ezhou

4 討論

據研究發現，新型冠狀病毒的傳播性高于MERS-CoV，而與SARS-CoV的傳播性相類似[7]。因COVID-19與SARS-CoV具有高度的同源性，通過該病毒的Spike蛋白和人體血管緊張素轉換酶2(ACE2)受體蛋白結合后與人體細胞互相作用后，并主要分布于心臟、腎臟及肺內皮細胞中，從而引起相應臟器的受累[8]，導致重要臟器功能障礙，甚至重要臟器的衰竭，從而發展成為危重型患者。現有研究表明全國的危重型患者約占患者總數的15%[9]，目前鄂州市重癥率低于全國(12.99%)。重癥新冠肺炎患者病情快速進展可導致患者多臟器功能障礙，甚至多器官功能衰竭[10]，也是患者病情加重，發生死亡的重要因素[12-13]。貴州援鄂醫療隊到達鄂州后，迅速開展抗疫工作，緩解了鄂州醫療人員和資源短缺的情況，提高了鄂州新冠肺炎患者的救治能力。通過采用集中優化救治力量、科學制定施治方案、建立多方會診機制、積極開展新技術、中西醫協同治療、加強營養支持治療、心理干預等救治措施，針對重癥新冠肺炎進行救治，取得良好效果，為同行提供相應參考。