達原飲加減治療新型冠狀病毒肺炎驗案2則

李東方 陳 音 李 艷 方 金

（1.北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100072；2.北京市豐臺區(qū)鐵營醫(yī)院，北京100079）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]認為，本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，基本病機以“濕熱毒瘀”為主。新冠肺炎早期以發(fā)熱、干咳、乏力、食欲差、便溏等為主要表現(xiàn)，舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，舌苔表現(xiàn)多為厚膩，脈滑或濡。胸部CT影像學表現(xiàn)為磨玻璃影或?qū)嵶冇啊l索影。初起癥狀較輕且不典型，但肺部影像學改變明顯，如果將影像學表現(xiàn)作為中醫(yī)望診的延伸，筆者認為新冠肺炎初起，乃濕熱疫癘之邪從口鼻而入，直接內(nèi)伏于“膜原”，邪不在表，亦未歸于胃腑成實，故有上述表現(xiàn)。達原飲，原名“達原散”，載于明末著名醫(yī)家吳有性（字又可）所寫的治療急性傳染病的名著《溫疫論》一書中。達原飲由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草組成，方中檳榔、厚樸、草果能直達膜原，故由此而命名。該方具有開達膜原、辟穢化濁、清熱養(yǎng)陰之功，主治瘟疫或瘧疾，邪伏膜原證，可見該方在病因病機及功效主治方面均與此次新冠肺炎頗為相符，故考慮以達原飲加減治療新冠肺炎臨床治療期輕型和普通型。北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為北京市豐臺區(qū)新冠肺炎收治定點醫(yī)院，治療新冠肺炎中醫(yī)藥參與率達100%，有10余例患者治療過程中都曾以達原飲加減為方，均取得了較為滿意的療效。現(xiàn)整理筆者運用達原飲加減治療2例新冠肺炎驗案報道如下。

1 病案

1.1 濕熱蘊肺案

案1.李某，男，68歲。2020年2月4日初診。

主訴：間斷發(fā)熱13 d。患者2周前多次外出未戴口罩，于13 d前開始間斷出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫37.8 ℃，伴咳嗽，咳少量黃黏痰，腹瀉，每日2～3次，無腹痛，余未訴不適，并未予重視。5 d前就診于豐臺區(qū)南苑醫(yī)院發(fā)熱門診，查胸部CT示：左肺上葉及右肺下葉外側(cè)帶可見大片磨玻璃影，邊界不清，局部有融合實變，從外側(cè)帶向內(nèi)進展。反復取咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測，于當日區(qū)衛(wèi)生健康委員會回報結(jié)果陽性，診斷“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”，遂轉(zhuǎn)至北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療。患者自發(fā)病以來，神清，精神可，食欲欠佳，小便可。刻下：咳嗽，咳少量黃黏痰，大便稀溏，每日2次左右，無發(fā)熱，舌紅有裂紋，少苔，根部膩（見圖1-A），脈濡。患者入院后西醫(yī)予抗病毒及對癥治療。中醫(yī)診斷為疫病，證屬濕熱蘊肺、脾虛濕盛，立辟穢化濁、清熱解毒、健脾化濕為治則，方以達原飲、平胃散加減。處方：

草果10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，陳皮15 g，桔梗20 g，蒼術(shù)10 g，板藍根30 g，大青葉30 g，瓜蔞30 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁6 g，桂枝6 g，薄荷6 g，生甘草6 g。5劑。顆粒劑，沖服，日1劑，早晚飯后各溫服200 mL。

2月9日二診：患者訴咳嗽較前明顯減輕，咳少量白痰，訴偶有兩脅肋脹痛，情緒略顯急躁，大便已成形。舌淡紅，裂紋少苔，脈濡。復查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。辨證為痰濕郁肺、脾虛濕盛、肝郁氣滯證，治以辟穢化濁、化痰散結(jié)、健脾化濕、疏肝理氣，方以達原飲、平胃散、越鞠丸加減。處方：草果10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，陳皮15 g，蒼術(shù)10 g，瓜蔞15 g，砂仁6 g，香附15 g，川芎6 g，焦六神曲10 g。5劑，顆粒劑，服法同前。

2月14日三診：患者偶有干咳，無痰，脅痛消失，情緒較穩(wěn)定，訴輕度口干，二便可，舌淡紅，裂紋少苔（見圖1-B），脈細。復查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。胸部CT示：兩肺斑片影范圍較前明顯吸收（見圖2）。考慮濕熱之象已去大半，而陰虛之象顯現(xiàn)，遂在二診方基礎(chǔ)上去檳榔、厚樸、陳皮，加白芍15 g、北沙參20 g。根據(jù)新版診療方案出院標準，準予患者出院。囑其院外繼續(xù)居家隔離，注意休息，清淡飲食，保持心情愉悅，保證充足睡眠。

隔離14 d后復查，患者未訴不適，血常規(guī)、胸部CT、咽拭子核酸檢測均未見異常。

圖1 案1患者治療前后舌象變化

圖2 案1患者治療前后胸部CT對比

1.2 寒濕郁肺案

付某，女，47歲。2020年2月4日初診。

主訴：間斷發(fā)熱2 d。患者2020年1月15日與家人一起駕車至湖北省廣水市家中，居家2周后返京。自2月2日開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38 ℃，伴輕度惡寒，無咳嗽、咳痰，無胸悶、喘憋，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，就診于北京天壇醫(yī)院發(fā)熱門診。查血常規(guī)示白細胞總數(shù)正常，淋巴細胞百分比15.2%，中性粒細胞百分比72.6%；胸部CT提示雙肺胸膜下片狀磨玻璃密度影及纖維條索，符合新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn)；咽拭子及痰標本新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性。考慮“新型冠狀病毒肺炎”，收入北京市豐臺中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院隔離病房。刻下：低熱，體溫37.5 ℃，輕度惡寒，口苦，咽部不適，腰部酸痛，納差，睡眠尚可，大便不成形，小便可，舌暗苔白膩（見圖3-A），脈弦滑。西醫(yī)診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型），治療予抗病毒及對癥支持治療。中醫(yī)診斷為疫病，證屬寒濕郁肺、膽胃不和，治以調(diào)和營衛(wèi)、和解少陽、芳香化濁，方選達原飲、小柴胡湯、葛根湯加減。處方：

檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，廣藿香10 g，醋柴胡12 g，黃芩10 g，茵陳30 g，葛根30 g，麻黃5 g，桂枝9 g，白芍10 g，法半夏9 g，雞內(nèi)金15 g，生甘草6 g。5劑。顆粒劑，沖服，日1劑，早晚飯后各溫服200 mL。

2月9日二診：患者無發(fā)熱，偶有惡寒，腰部酸痛較前明顯緩解，仍訴口干、口苦，飯后胃部輕度脹滿，偶有盜汗，白天有潮熱，眠差，晨起大便已成形，舌淡紅苔稍膩，脈略滑。血常規(guī)示中性粒細胞百分比正常，淋巴細胞百分比21.6%。胸部CT示：雙側(cè)胸膜下片狀磨玻璃密度影范圍減小，部分吸收好轉(zhuǎn)。咽拭子、痰新型冠狀病毒核酸檢測均轉(zhuǎn)陰。辨證為濕邪郁肺、膽胃不和、脾虛濕盛，治以健脾化濕、和解少陽、理氣和胃，方選達原飲、平胃散合小柴胡湯加減。處方：檳榔10 g，草果10 g，厚樸10 g，蒼術(shù)10 g，枳實10 g，陳皮15 g，白芍15 g，醋柴胡12 g，黃芩10 g，茵陳30 g，桂枝9 g，香附15 g，浮小麥20 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦山楂10 g。7劑，顆粒劑，服法同前。

2月16日三診：患者無發(fā)熱，惡寒已消失，腰部酸痛基本緩解，訴口苦較前減大半，盜汗亦減輕，無胃部不適感，自覺周身乏力，仍有輕度口干，納眠可，大便調(diào)，舌淡紅苔薄白（見圖3-B），脈弦稍無力。復查高分辨率肺CT示：與2020年2月9日片比較，兩肺磨玻璃影較前明顯吸收。復查咽拭子新型冠狀病毒核酸陰性，便核酸檢測亦陰性。中醫(yī)診斷為疫病（恢復期），證屬氣陰兩虛、肝腎不足、脾虛濕盛，治以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎、健脾化濕，方選生脈散、知柏地黃湯加減。處方：太子參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，知母15 g，黃柏15 g，生地黃15 g，生山藥15 g，山茱萸15 g，草果10 g，檳榔10 g，煅牡蠣30 g，浮小麥20 g。7劑，顆粒劑，服法同前。

患者藥后未訴明顯不適，復查胸部CT示兩肺炎癥基本吸收（見圖4），符合新版診療方案病愈出院標準，遂予出院。

2周后患者復診，未訴特殊不適，各化驗檢查結(jié)果均正常。

圖3 案2患者治療前后舌象變化

圖4 案2患者治療前后胸部CT對比

2 討論

膜原的概念最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·舉痛論》有言：“寒氣客于胃腸之間、膜原之下。”《靈樞·百病始生》云：“留而不去，傳舍于腸胃之外，膜原之間……或著于膂筋，或著于腸胃之膜原。”《素問·瘧論》中云：“其間日發(fā)者，由邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連于膜原也。”明代吳又可認為：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》所謂橫連膜原者也。”可見膜原確是一個隱匿病邪之處。

邪伏膜原之說始見于《內(nèi)經(jīng)》，明代吳又可著《溫疫論》引申其說，創(chuàng)立了達原飲開達膜原逐邪外出的療法[2]。清代名醫(yī)葉天士、薛生白、俞根初、劉松峰、雷少逸等不但擴展了邪伏膜原理論，而且對達原飲透解膜原之法進一步變通運用，且收到顯著療效[3]。邪伏膜原，則邪不在表，亦未歸于胃腑成實，故既不能用汗法，也不可攻下；又因熱中有濕，故不能單純清熱；濕中有熱，又忌片面燥濕。只宜采用開達膜原、辟穢化濁之藥物“直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原”，從而使邪去病解。這就是吳又可創(chuàng)制達原飲的本意。方中檳榔消谷利水，破氣行痰，使邪速潰；厚樸苦溫燥濕，下氣消痰，行氣散滿；草果燥濕化濁，芳香辟穢。以上三藥均屬辛溫燥烈之品，可以直達膜原，宣利五臟六腑津氣壅滯，能使穢濁之邪速潰，濕濁去則水道通，三焦理而氣機暢，陽氣不受濕遏，則諸證愈也，故為本方主藥。但溫疫之邪，內(nèi)郁成熱，最易傷津劫液，故用黃芩清熱，知母滋陰，芍藥斂陰。用甘草者，是為調(diào)和諸藥。

我們認為，新冠肺炎輕型、普通型直至重型的部分證型，特別是早中期，舌脈病機相符者均可以達原飲加減治療。臨證見發(fā)熱，微惡寒，乏力，周身酸痛，咳嗽，胸悶，納呆，大便黏膩不爽，舌淡胖大邊有齒痕，苔白厚膩，脈濡或滑，辨為寒濕郁肺證者，可加生麻黃、羌活、荊芥等解表祛濕，藿香、佩蘭芳香化濕，茯苓、白術(shù)淡滲利濕；見低熱或不發(fā)熱，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽，舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡，辨為濕熱蘊肺證者，可加金銀花、連翹、大青葉等清熱解毒，藿香、菖蒲芳香化濕，蒼術(shù)、厚樸、半夏燥濕化痰；見發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢，舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑，辨為濕毒郁肺證者，可加麻杏石甘湯宣清肺熱，加金銀花、連翹、虎杖、青蒿等清熱解毒。

案1患者發(fā)熱、咳嗽、咳黃黏痰、腹瀉，舌紅苔膩均為濕熱蘊肺之象，考慮邪氣較盛，故在達原飲基礎(chǔ)上聯(lián)合平胃散加強清熱化濕之力。后期濕熱之象漸退，而陰虛之候逐顯，故去燥熱傷陰之物，加滋陰養(yǎng)津之品，辨證得當，終獲佳效。案2考慮濕邪夾寒犯肺，故選方用藥以化濕散寒為主，這與案1中化濕清熱不同，可見濕邪可寒化、可熱化，在臨床治療中應始終做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，才能以不變應萬變。和案1類似，案2患者后期亦出現(xiàn)陰虛之象，提示臨床運用達原飲治療新冠肺炎須注意“保胃氣”“護津液”，不僅做到給邪氣以出路，而且不能損傷人體正氣。