互聯(lián)網+分級診療體系的構建

楊盛蘭

（廈門市婦幼保健院 福建省廈門市 361000）

1 引言

為切實整合和利用好現有大醫(yī)院和基層的醫(yī)療衛(wèi)生資源，為群眾提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務，廈門市認真按照中央關于深化醫(yī)療改革的決策部署，引導優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉、引導和推動患者向基層下沉的“雙下沉”要求，積極探索建立分級診療制度[1]。互聯(lián)網+分級診療依托互聯(lián)網和云計算、大數據、物聯(lián)網以及移動互聯(lián)網等現代信息技術，與傳統(tǒng)的醫(yī)療健康服務和管理深度融合，對深化公立醫(yī)院改革、解決醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動、實施分級診療、提高服務能力和服務質量、提高管理水平和監(jiān)管效率，以及對于居民的就診模式、支付方式和健康管理等都將產生深刻影響和變革。

2 “互聯(lián)網+分級診療”的體系架構

分級診療是一項系統(tǒng)工程，并不是一套系統(tǒng)就能實現，它需要一個完整的體系去支撐[2]。圖1為廈門市互聯(lián)網+分級診療體系架構圖。

2.1 “互聯(lián)網+分級診療”的基礎體系

2.1.1 廈門市市民健康信息系統(tǒng)

早在2006年，廈門市就建成了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺——廈門市民健康信息系統(tǒng)。在不同類型、不同等級衛(wèi)生醫(yī)療機構之間建立了統(tǒng)一的數據中心，實現了門診、住院、社區(qū)、疾控、婦幼、體檢、血液等患者信息的共享，實現了各級醫(yī)療機構之間的互聯(lián)互通。目前，系統(tǒng)已為95%的廈門市常住人口建立個人健康檔案，為市民構建從人生起點到終點的完整的終身健康管理信息鏈，構建患者從健康到疾病，再到康復的全息化診療康復管理信息鏈，構建區(qū)域一體化的醫(yī)療協(xié)同信息鏈，實現區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、終身健康管理和一體化網絡醫(yī)療。

2.1.2 廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生信息云平臺

全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一使用由市衛(wèi)健委建設的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息云平臺，該平臺采用云計算Saas模式，基層醫(yī)療機構統(tǒng)一使用由市衛(wèi)計委提供的基于Web的信息系統(tǒng)，進行日常醫(yī)療活動管理與服務。該平臺是以支撐城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生服務為目的，滿足城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、基層衛(wèi)生管理、健康信息服務以及醫(yī)療衛(wèi)生服務協(xié)同要求的信息系統(tǒng)。通過搭建區(qū)域統(tǒng)一的基層醫(yī)療機構信息平臺，將區(qū)域內不同定位的各類醫(yī)療服務機構互聯(lián)互通，為實現分級診療奠定良好的基礎。

2.2 “互聯(lián)網+分級診療”的應用服務體系

圖1：廈門市互聯(lián)網+分級診療體系架構圖

眾所周知，慢病發(fā)病率高、患病人數多：據統(tǒng)計，我國現已確診慢性病人高達2.6億；我市在醫(yī)院服務調查中也發(fā)現，慢病患者占就診人數的86.6%。而龐大的患病人群身后是巨額的醫(yī)療花費，據調查，慢病的診治費用占到了醫(yī)療費用總額的70%。不僅如此，在我國，慢性病的防治及診療有脫節(jié)現象。慢病的預防由各級疾控中心負責，而慢病的治療由醫(yī)院負責，防治不統(tǒng)一；具體到個人的診療，患者在醫(yī)院經過診斷和取藥回家后，日常并沒有家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生對其進行監(jiān)測和篩查，而僅靠在大醫(yī)院間斷的、短暫的就診，根本無法進行全程、有效管理。診療不連貫，患者常常表示自己只是吃了藥，對于自己的病情是否好轉則完全不了解。因此，落實分級診療，廈門選擇從慢病進行突破。而在數千種的慢病中，廈門又選擇發(fā)病率最高、花費最大、危險因素最多的“兩病”：糖尿病與高血壓作為實行分級診療的切入口。

（1）建立慢病一體化管理。通過一體化登記報告系統(tǒng)實現醫(yī)院、社區(qū)、家庭、個人等一體化管理，滿足居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告、簽約管理等信息共享和業(yè)務協(xié)同需求。系統(tǒng)建設主要包括醫(yī)院接入管理中心，基層社區(qū)管理中心，監(jiān)管中心，短信中心，系統(tǒng)配置管理維護等模塊。將醫(yī)院的信息系統(tǒng)的作為慢性病的錄入起始端，只要在二級以上醫(yī)療機構確診的慢性病病人即可通過市民健康系統(tǒng)將就診的個案信息自動推送到所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)慢病管理人員可對轄區(qū)內納入慢病管理的病人進行預防性干預和隨訪管理。衛(wèi)生行政機構和各級疾病預防控制中心可以對轄區(qū)內各基層醫(yī)療機構的慢性病管理提供行政指導和管理。通過建設智能化慢性病專管平臺，實現區(qū)域內各醫(yī)療衛(wèi)生機構與社區(qū)醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政機構、CDC等的慢性病信息采集、傳送、授權交換、共享和協(xié)同服務。

（2）構建基于分級診療的區(qū)域協(xié)作。以雙向轉診為基礎，結合全市門診預約統(tǒng)一平臺，為患者提供診間預約、雙向轉診、檢驗（檢查）轉檢、區(qū)域心電協(xié)同、遠程會診等多項服務。通過該平臺的使用，建設成以市衛(wèi)計委為數據中心、以大型醫(yī)院為業(yè)務核心、輻射社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構的業(yè)務協(xié)作平臺，實現區(qū)域內各醫(yī)療機構通過協(xié)作平臺實現分級診療、醫(yī)護專家共享、儀器設備共享和診療信息共享，讓患者享受到方便、快速、均等的醫(yī)療服務。對于廈門市醫(yī)療現狀有明顯改善，跨出小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院，康復進社區(qū)的重要一步。

（3）建立慢病全程關照，建立“1+1+X”模式，發(fā)展至今為“三師共管”模式以實現對入網患者的全程精細化管理。所謂“三師共管”模式即每名入網患者都由一名三級醫(yī)院的專科醫(yī)師、一名基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)師和一名經過培訓認證的健康管理師提供全程照護。“三師”各自發(fā)揮自己的優(yōu)勢，履行不同的職責，將醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、專科與全科、慢病的防治及康復緊密有機地結合，做到真正的“上下聯(lián)動”。廈門市慢病全程關照網在廈門市民健康信息系統(tǒng)基礎上，充分結合基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)、慢性病一體化管理信息系統(tǒng)及分級診療協(xié)作平臺，利用醫(yī)院和社區(qū)之間的互聯(lián)互通，實施建設慢病專管平臺。廈門市慢病全程關照網平臺，不僅滿足專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、健康管理師“三師共管”的日常業(yè)務需求，提供入網評估、個體化控制目標、季度評估、日常隨訪、健康教育、專科醫(yī)生評估等模塊功能，更為“三師”提供一個協(xié)作與互動的平臺，不同的圖示將“三師”的隨訪情況展示在同一界面，以便醫(yī)生及時掌握患者的管理情況。通過廈門市慢病全程關照網平臺，參與各方有效實現各自職能，給糖尿病（高血壓）患者提供精細化管理與全程關照，建立有效的慢病分級診療管理模式。

（4）建立統(tǒng)一的互聯(lián)網+服務。同時建立面向醫(yī)生、居民、衛(wèi)生行政機構人員及其它醫(yī)療服務執(zhí)業(yè)者的綜合性互聯(lián)網服務平臺。在該平臺的終端上，醫(yī)生、居民、管理人員可以使用通過手機APP、微信公眾號及PC設備訪問相關業(yè)務。整個系統(tǒng)分為基層健康服務、醫(yī)院互聯(lián)網化服務、在線藥房及居民個性化服務等模塊，為居民提供健康咨詢、隨訪、健康管理、轉診協(xié)作、線上續(xù)方、藥品配送等日常性服務。盡可能地利用“互聯(lián)網+”替代醫(yī)師解決一系列診前、診中、診后的非接觸環(huán)節(jié)的服務。通過該平臺建設，規(guī)范開展家庭醫(yī)生基層簽約服務工作，進一步建立完善具有廈門市特色的“慢病先行，三師共管”分級診療體系，達到醫(yī)防融合的效果，為患者提供全程醫(yī)療、保健、康復等一體化服務。

3 建設成效

廈門市分級診療改革全面推行以來，取得了顯著成效。廈門模式已成為全國分級診療的典范。在2015年年底舉辦的第八屆中國地方政府創(chuàng)新獎評選中，“廈門市分級診療改革”成為全國唯一獲此殊榮的醫(yī)改項目。

3.1 提高患者滿意度

患者通過簽約與醫(yī)生保持協(xié)議化的聯(lián)系，隨時隨地可發(fā)起請求獲得醫(yī)生的服務，長期持續(xù)的醫(yī)患溝通，提高了醫(yī)患之間的互信互任度，就診滿意度顯著提升。在2015年醫(yī)療服務第三方滿意度調查中，廈門市醫(yī)院總體滿意度為85.2分，并且90%的醫(yī)院表現優(yōu)秀。據中國社會科學院《2015年公共服務藍皮書》的調查顯示，廈門市醫(yī)療衛(wèi)生滿意度在全國38個城市中排名第四[3]。

3.2 有助于提升醫(yī)生工作效率

通過與居民的互動和引導，提高了居民對自身健康管理的參與意識，能夠主動管理與維護跟自己健康有關的信息資料。此舉可以反向減少醫(yī)療服務人員原有的大量信息錄入工作，并簡化了傳統(tǒng)信息系統(tǒng)的功能體系。醫(yī)生可以有更多的精力關注其他細節(jié)，及其他保健對象，增加了管理的寬度。

3.3 有助于提升治療效果

特別是可穿戴智能設備的系統(tǒng)連接，監(jiān)測數據自動上傳，形成連續(xù)監(jiān)測記錄，通過平臺自動分析及自動預警，通知醫(yī)生及時采取干預措施。廈門市蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務中心一項針對干預效果（半年）的評估發(fā)現：600多名入網糖友，空腹血糖控制率從入網前的13.4%提高到入網后的57.4%，糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64.85%[3]。

3.4 有助于提升基層醫(yī)療機構的技術水平

醫(yī)生的團隊化管理，不但拉近了醫(yī)療服務者間的距離，常態(tài)化的與上級醫(yī)院醫(yī)生的交流分享，更間接提高醫(yī)生的技能水平，最終提升了基層醫(yī)療的服務水平，大大提升了基層醫(yī)療機構在群眾心中的存在感與信任感，有利于促進基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診量增長明顯。據統(tǒng)計，自廈門市2015年在全市全面推行“三師共管”模式以來，吸引了53.4%的居民選擇社區(qū)醫(yī)院作為首診醫(yī)療機構，越來越多居民與“三師”形成良好的服務關系[4]。

4 結語

建立互聯(lián)網+分級診療信息服務支撐平臺，全面打通預防醫(yī)療保健整個生態(tài)鏈，實現了全面記錄患者的診療信息，為全面智能分析提供了網絡基礎，為全方位全周期保障健康提供了技術保證。互聯(lián)網+分級診療服務平臺的建立不僅能促進各項改革措施的落實和業(yè)務流程的固化，也能推動衛(wèi)生改革的深化，為分級診療落地提供強大的技術保障。建立互聯(lián)網+分級診療信息服務支撐平臺，也是區(qū)域人口健康信息中的一個重大工程，因為其不單純是技術問題，關鍵是組織改造和醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務流程再造的管理過程，如果沒有強有力的行政協(xié)調與決策，分級診療信息服務支撐平臺難以推進。此外，在建設過程中必須結合各單位現有業(yè)務流程重新梳理分級診療業(yè)務流程，最后通過信息化支撐完成業(yè)務流程的優(yōu)化與固化才能達到分級診療服務的最佳展現。隨著基于移動互聯(lián)、穿戴式設備、大數據等新一代技術快速發(fā)展，醫(yī)療的各個細分領域，從疾病預防、診斷、監(jiān)護、治療、給藥、健康照護都將全面開啟一個智能化的時代！